2022年是中国多发性骨髓瘤指南更新的 "大年"。继2022年5月《中国多发性骨髓瘤指南》更新后，2022年10月，中华医学会和中国医师协会联合发布了《中国首次复发多发性骨髓瘤诊治指南》，该指南聚焦首次复发MM患者，填补了国内外首次复发MM领域的空白。该指南关注首次复发多发性骨髓瘤患者，填补了国内外首次复发多发性骨髓瘤领域的空白。
MM 仍是不治之症，患者终将面临复发。复发次数越多，治疗难度越大，生存时间越短，有些患者甚至因为各种原因只有两次接受抗骨髓瘤治疗的机会。因此，首次复发 MM 患者的治疗尤为关键。考虑到中国与其他国家在患者特征、药物可及性等方面的差异，组织专家制定符合中国国情的首次复发MM治疗指南非常难得。
首次复发指南有哪些干货？笔者帮大家总结了指南中不得不看的五大亮点，一起来看。
亮点一：首次复发的定义和干预时机？
由于复发的形式多种多样，目前国内外的MM疗效判定标准对复发没有统一的定义。首次复发指南首次明确了首次复发的定义：一线治疗期间或治疗后缓解的MM患者，临床复发、生化复发、完全缓解后复发、显微镜下残留病从阴性转为阳性。
复发后有必要立即开始治疗吗？
如果临床复发、再次出现 CRAB 现象或髓外病变或浆细胞白血病，必须立即开始治疗。
对于生化复发的患者，可根据 M 蛋白的增长速度来决定是立即治疗还是密切随访。
对于 MRD 由阴性转为阳性的患者，指南目前建议采用观察法或临床研究法。
首次复发的定义
亮点 2：首次复发需要进行哪些检查？
复发后需要进行新的改进检查。需要注意的是，由于疾病在进展，加上治疗的影响，此时的疾病特征可能会比初次治疗时有所改变。即使新诊断时存在高危细胞遗传学异常，复发后也需要重新评估，以确定是否获得了更高比例的相同高危细胞遗传学异常，或预后较差的细胞遗传学异常有所增加。
此外，还需要评估疾病是否累及其他部位。因此，检查的重点与初诊时略有不同。其中，细胞遗传学和全身 PET-CT 非常重要。如果条件允许，建议增加MM相关基因突变检测，这可以帮助我们发现高危的细胞遗传学和基因异常，医生的治疗也会更有针对性。正所谓，全貌未知，无可奉告。治疗前的检查和评估是方案选择的重要参考因素。
首次复发需完善检查
亮点三：首次复发有哪些药物可选？
在讨论复发治疗药物之前，我们首先要明确治疗的目标。不同阶段的 MM，治疗目标是不同的。对于首次复发的患者来说，生存是硬道理，目标是获得最大程度的缓解，延长PFS时间。
幸运的是，经过科学家和临床医生的不懈努力，初复发患者有了越来越多的治疗选择。考虑到目前中国药物的可及性，中国初复发MM目前有以下四种治疗方案：
用不同作用机制或新一代蛋白酶体抑制剂免疫调节剂替代药物。以PIs为基础的联合方案或以IMiD为基础的方案，或PI+IMiD联合方案已逐渐成为MM一线治疗的常见方案。有许多 PI 和 IMiD 可供选择，包括在一线治疗中仅使用 PI 的情况下用于首次复发的 IMiD，或在一线治疗中仅使用 IMiD 的情况下用于首次复发的 PI，或相应的新一代 PI，如卡非佐米。
无论是否进行ASCT一线治疗，MM患者在疾病复发后仍可再次选择ASCT。
目前还出现了其他作用机制的药物，如核输出蛋白抑制剂celinisol和Bcl-2抑制剂venegra。
免疫疗法包括单克隆抗体、双特异性抗体、抗体偶联细胞毒性 药物、嵌合抗原受体 T 细胞疗法等。
首次复发患者的治疗方案
亮点四：如何选择治疗药物？
指南建议在充分考虑患者一般情况（如复发时年龄、合并疾病、身体状况、重要脏器功能等）、复发后疾病状态（如MM复发形式和特征、细胞遗传学改变、有无髓外病变等）、既往一线治疗情况（一线治疗方式和方法、缓解深度和持续时间、毒性耐受性等）的基础上进行选择。
首次复发后应首先评估是否适合进行ASCT，如果患者在一线治疗中接受过ASCT且PFS时间在24个月或以上，或在一线治疗中未接受过ASCT，首次复发后经评估适合进行ASCT且有足够的造血干细胞，再诱导治疗达到部分缓解及以上疗效，可考虑进行第二次或晚期ASCT。
其次，结合既往耐药情况进行个体化选择药物。
对于来那度胺耐药患者，可选择PI、单克隆抗体等。
对于硼替佐米耐药患者，可选择新一代PIs、单克隆抗体、IMiDs等。
对于来那度胺和硼替佐米双重耐药的患者，可使用新一代PIs、单克隆抗体、其他作用机制药物Celinisol等。
对于来那度胺、硼替佐米和达拉曲单抗三药耐药的患者，可使用新一代PIs和其他作用机制的药物Celinisol。
首次复发 药物选择策略
亮点5:最近加入医疗保险的明星PIs
首次复发的价值？
值得注意的是，指南推荐首次复发患者使用卡非佐米为基础的方案，无论是硼替佐米或来那度胺单药耐药还是硼替佐米来那度胺双药耐药，以及含有达替普单抗的三药耐药患者。8-10卡非佐米是新一代PI，结构升级，抗癌活性更强，脱靶效应更少。多项临床试验和实际研究证实，以卡非佐米为基础的治疗方案（如 KRd、KDd 和 KPd）对首次复发患者有显著疗效。
目前，卡非佐米已于今年 1 月通过协商正式纳入国家医疗保险，并于 3 月 1 日正式实施。
总结
首次复发 MM 的治疗方案制定极为关键，需要考虑多种相关因素，以获得最大程度的缓解和延长 PFS 为目标。
随着新技术、新疗法的不断突破，以及国内诊疗共识的不断更新，符合我国MM患者的实际情况，初复发MM患者有了更多的治疗选择。更重要的是，在多方共同努力下，多项创新药物被纳入医保，患者月均治疗费用较以往有所降低，为患者带来了实实在在的 "福音"。相信在不久的将来，通过多方的共同努力，患者将迎来更多的生机与希望！
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