我们常听说血尿、腰痛、腹部包块是肾癌晚期的三联征，那么如何识别和诊断早期肾癌呢？
其实，随着人们健康意识的提高，每年定期体检的居民越来越多。如果腹部B超或CT结果显示肾脏有实质性肿块，很有可能是没有任何临床表现的肾癌。
遇到这种情况不要慌，今天我们就从头开始，带大家了解什么是肾癌，如何早期诊断肾癌。
1. 什么是肾脏？
肾脏是人体的重要器官之一，属于泌尿系统。它的基本功能是生成尿液，清除体内代谢产物和某些废物、毒素等；同时，通过重吸收功能保留体内水分和其他对人体有益的物质。从外观上看，肾脏是两个蚕豆状的器官，每个肾脏约有人体拳头大小。肾脏位于脊柱两侧腹腔器官的后面。
图为肾脏的横截面，上面长有肿瘤
2. 什么是肾癌？
肾癌是一种起源于肾脏的恶性肿瘤。在成人中，肾细胞癌是最常见的肾癌类型。其他较少见的肾癌类型也可能发生。年龄较小的儿童更容易患上一种叫做 Wilms 肿瘤的肾癌。据统计，近年来肾癌的发病率呈上升趋势。这主要是因为在临床体检中使用了超声波和计算机断层扫描等成像技术，从而意外地发现了更多的肾脏肿瘤。
1993 年至 2013 年这 20 年间肾癌发病率的增长情况
早期肾癌通常没有任何症状或体征，一旦出现明显症状，就意味着病情已进入进展期。这些症状或体征包括：血尿、腰部或侧腹疼痛、食欲不振、不明原因的体重减轻、乏力、发热、腹部肿块等。
目前，早期肾癌可以通过手术（根治性肾切除术，俗称全肾切除术）接近治愈，术后进行规范的定期随访。然而，进展期肾癌的预后往往较差。因此，如何及早发现疾病是战胜肾癌的关键。
肾癌可能导致腰痛或侧痛
3. 如何早期诊断肾癌？
由于肾癌早期缺乏典型的临床表现，实验室检查和影像学检查成为关键。
实验室检查主要包括：血液检查和尿液检查。尿液检查主要指尿常规检查。如果尿常规检查结果提示血尿，则应进一步进行泌尿系统造影检查，以明确出血原因。
血液检查包括：全血细胞计数、血红蛋白、红细胞沉降率、肝肾功能、乳酸脱氢酶等。遗憾的是，实验室检查即使呈阳性，大多也是非特异性的，并不一定意味着存在肾癌。
影像学检查包括超声波、CT扫描、磁共振等，可以发现非常小的肾脏肿块，这些影像学检查方法各有特点：超声波费用价格低廉，适合体检；增强CT扫描是肾癌临床分期的主要工具，特别是对于囊性肾肿块，CT增强可以辅助医生进行Bos iak分级，是肾癌临床分期最重要的工具。
造影剂过敏和妊娠患者可使用磁共振。对于直径小于 2 厘米的肾脏小肿块，磁共振检查的准确性可能优于 CT，而且可以评估肿瘤是否侵犯静脉。
侵犯静脉的肾癌
4. 什么情况下需要对肾肿瘤进行穿刺活检？
尽管肾脏增强 CT 扫描已被公认为早期诊断肾癌的主要工具，但临床实际情况往往千差万别。
小的肾肿块有时在 CT 图像上并不典型，很可能是良性的。如果对这些肿块采取 "宁可错杀三千，不可放过一个 "的策略，一旦肾肿瘤切除手术出现严重的手术并发症，患者将承受或本可以避免的痛苦。
其次，一些体积较小的肾癌在确诊后可以保持长期稳定。对于基础疾病严重的高龄患者，可以通过积极监测病情来实现带瘤长期生存的目标，而无需承担麻醉的风险。
此外，对于需要靶向治疗或放疗来延长生命的晚期肿瘤患者，需要肿瘤的组织病理学证据才能安全实施治疗。
肾肿瘤穿刺活检示意图
因此，根据《中国泌尿外科疾病诊治指南》的建议，以下情况建议考虑肾肿瘤穿刺活检：
1. 肾占位较小、希望接受积极监测的患者；
2. 在进行消融治疗前明确病理诊断；
3. 在进行靶向治疗或放射治疗前明确诊断。
医生为患者做肾肿瘤穿刺活检术
肾肿瘤穿刺活检是一种侵入性检查，医生在超声波或CT成像的引导下穿刺肾脏可疑区域，并取出一小部分肾脏组织样本进行病理检查，以寻找癌症的迹象。目前，肾脏肿瘤穿刺大多采用同轴套管技术，即用金属套管包裹被穿刺的肿瘤，在不接触身体其他组织的情况下将其从体内取出，从而避免了肿瘤扩散和种植的潜在风险。
使用同轴套管进行组织抽吸活检示意图。
对于符合活检适应症的患者来说，肾脏肿瘤活检利大于弊，无需担心肾脏肿瘤活检的安全性。当然，穿刺活检的术前准备必不可少，如停止抗凝药物、抗血小板药物等，医患之间必须沟通清楚。
5. 肾癌的分期、分级和初始治疗
一旦临床确定患者可能患有肾癌，下一步就是确定肿瘤的分期。
肾癌采用 TNM 分期标准。
局限于肾脏的肿瘤根据其大小分为 T1 或 T2 期；
侵犯肾静脉或肾周组织但未超过肾周筋膜的肿瘤为 T3 期；
如果肿瘤侵犯肾周筋膜或直接侵犯同侧肾上腺，则为 T4 期。
早期和中期
对于大多数早中期肾癌，手术是最主要的初始治疗方法。大体上，手术方法可分为根治性肾切除术和肾部分切除术，对患者而言，主要区别在于能否保留肾脏。
对于肿瘤小于7厘米的患者，在条件允许的情况下，可以采取保留肾脏的手术。那么，如何在手术前确定患者是否可以进行肾部分切除术呢？
我们可以通过综合影像学检查对肿块进行R.E.N.A.L.评分。主要判断指标包括：肿瘤的最大直径、肿瘤的凸度、肿瘤与集合系统的距离、肿瘤的位置、肿瘤与肾脏上下两极的关系等。医生可通过该评分评估肾部分切除术的难度。
此外，CTA、CTV等检查还能帮助医生在术前了解肾脏的动静脉分布，甚至实现选择性动脉阻断，进一步降低术中缺血导致肾功能丧失的可能性。
晚期阶段
对于发现时已是晚期的肾细胞癌，手术治疗的获益可能有限，此时需要进行包括分子靶向药物治疗和免疫治疗在内的全身综合治疗，化疗和放疗对肾细胞癌的作用较为有限，通常不被优先考虑。
总之，肾癌并不可怕。定期体检和筛查可以通过B超等常规手段发现肾脏内的小肿块，随后可以通过CT或MRI进一步明确肿块性质，必要时可以考虑肿瘤穿刺活检。当所有证据都表明肿块可能是恶性的时候，就要根据肿瘤的分期和分级来选择合适的治疗方法。当然，最重要的是早发现、早治疗。
