今天，我在一篇科普文章中看到了一篇关于转移性乳腺癌（metastaticbreastca
cer）治疗的科普文章。作者是密歇根大学医学院的医学教授Da
IelFHayes 是密歇根大学医学院的医学教授，他分享了自己治疗转移性乳腺癌的临床经验。笔者将通过这篇文章与大家共同探讨，了解国外治疗转移性乳腺癌的临床方案，希望能给大家带来一些帮助。
图一
在医院，当我们被告知 "肿瘤已经转移 "时，第一反应是 "很严重"，那么大家对 "转移 "一词了解多少呢？
所谓 "转移"，是指肿瘤已经扩散到体内原来的位置之外。例如，下面描述的转移性乳腺癌是指肿瘤起源于乳房，并扩散到淋巴结或其他器官，如图 2 所示：
图 2
乳腺癌局部复发
在介绍转移性乳腺癌的治疗方法之前，有必要了解一下乳腺癌的局部复发。与转移性乳腺癌不同，乳腺癌局部复发是指肿瘤在同一乳房部位、皮肤或胸壁复发。任何接受过乳腺癌治疗的患者都有局部复发的风险。乳腺癌局部复发的确切部位可能取决于原发癌症的治疗方法：
1. 接受过保守治疗（乳房切除术
治疗
治疗
T，BCT）的患者，局部复发可能表现为新的乳腺肿瘤。
2、对于接受过乳房切除术的患者，局部复发可能表现为皮肤或胸壁肿块。
转移性乳腺癌
回到上文提到的转移性乳腺癌，其治疗的主要目标是延长生存期、减缓肿瘤进展、缓解症状和改善生活质量。也就是许多医生所说的 "尽可能长时间地保持健康"。
因此，医生会根据患者的情况，推荐副作用最小的治疗方法，即局部治疗或全身治疗，以努力实现这一目标。
局部疗法
局部疗法包括手术和放射治疗。如果肿瘤引起症状或威胁并发症（如肿瘤压迫脊髓导致脑部肿胀，或影响臀部增加骨折风险），可能需要在特定部位进行手术或放射治疗。
全身疗法
全身治疗包括内分泌治疗、化疗和靶向治疗。治疗方案的选择取决于肿瘤的特征、患者的症状以及其他一些因素，包括：激素受体和人类表皮生长因子受体 2 状态。
我还收集了 NCCN 指南中的相关内容，供您参考：
图 3
在此，我想强调的是，复发性乳腺癌患者的肿瘤特征可能会发生变化，因此应重新评估 HR 和 HER2 状态，以选择合适的治疗方案。
I. HR 阳性的转移性乳腺癌患者
对于HR阳性、HER2阴性的转移性乳腺癌患者，如果没有严重症状，没有危及生命的疾病，或者肿瘤没有累及某些重要器官，则不需要进行初始化疗，可以先进行内分泌治疗。(HR阳性、HER2阳性转移性乳腺癌患者的治疗方法将在下文中详细介绍）。
NCCN 指南中的相关内容，供您参考：
图 4
图 5
内分泌治疗的目的是防止雌激素刺激癌细胞。内分泌疗法又称 "抗雌激素疗法"，通常用于激素受体阳性的绝经后乳腺癌患者。
对于绝经前乳腺癌患者，也可以使用内分泌疗法，但可能需要与其他疗法联合使用，以阻止雌激素的产生。例如：切除卵巢、黄体生成素释放激素激动剂和 药物 拮抗剂。不过，有些人可能会选择服用一种名为 Tamoxife 的单独药物。
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fotextkey tamoxifen 药物 。（"他莫昔芬
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fotextkey tamoxifen "突出显示）。
下文介绍了几种与 药物 有关的内分泌治疗方法：
01 芳香化酶抑制剂
人类的芳香化酶体内 ，催化雄激素转化为雌激素，是绝经后妇女雌激素的主要来源体内 。芳香化酶抑制剂可以抑制芳香化酶的功能，减少雌激素的转化量，进一步降低血液中的雌激素水平。
芳香化酶抑制剂也被称为 "AI 药物"。最常用的 AI 药物 是依西美坦、来曲唑和阿那曲唑。这些 药物 只对绝经后患者有效。这是因为在卵巢 功能正常的患者中使用人工授精类 药物 会导致雌激素水平异常升高。
对于不确定卵巢是否仍在分泌雌激素的患者，可通过血液检测或药物来抑制其功能，或通过手术切除卵巢。
类人工授精 药物 的副作用包括潮热、虚弱和骨折，以及肌肉和关节疼痛。
有证据表明，将人工智能药物与其他类型的药物结合使用可能比单独使用人工智能药物更有效。(见下文 "内分泌治疗中经常联合使用的靶向治疗"）。
02 氟维司群（Fulvestra）
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氟维司群是另一种阻断雌激素对乳腺癌细胞影响的 药物，是一种选择性雌激素受体下调剂。这种 药物 可用于已接受内分泌治疗但病情仍在发展的转移性乳腺癌患者。氟维司群还可用作绝经后或绝经前妇女的一线疗法。
由于氟维司群口服后不会被吸收，而且在静脉注射后很快就会从血液中消失，因此必须以注射的方式将氟维司群注射到肌肉中。患者需要每月注射两次。
氟维司群的副作用包括潮热、肝酶升高、注射部位疼痛和关节痛。
03 他莫昔芬
他莫昔芬属于选择性雌激素受体调节剂，药物 能阻止雌激素刺激乳腺细胞。他莫昔芬是一种口服药物，常用于绝经前妇女和晚期乳腺癌男性患者的一线内分泌治疗。
在服用他莫昔芬的 HR 阳性乳腺癌患者中，半数以上的患者肿瘤没有进展或缩小。也有一些患者服用他莫昔芬后没有任何效果。不过，尽管服用他莫昔芬对一些患者最初有效，但几乎所有患者最终都会对其产生耐药性。
一部分转移性乳腺癌患者在开始服用他莫昔芬后的两天至三周内会出现病情复发。这包括骨痛加剧、血钙水平升高、皮肤发红或皮肤结节的大小和数量增加。这些症状通常会在四到六周内消退。
当然，药物 也可用于减轻骨痛和降低血钙水平。但如果复发严重，医生可能会建议患者暂时停用他莫昔芬，直到症状消退。许多医生认为复发是内分泌治疗有效的标志。
他莫昔芬可能产生的副作用包括潮热、血凝块、子宫出血和子宫内分泌癌症。
04 性激素
孕酮、雌激素和雄激素是性类固醇激素。这些激素可在转移性乳腺癌的三线或四线治疗中发挥作用（即在其他疗法不成功的情况下可使用这些激素）。
对 HR 阳性、HER2 阴性的转移性乳腺癌患者进行内分泌治疗时，通常会与 药物 干扰特定酶（尤其是体内）功能的靶向疗法相结合：
01 细胞周期蛋白依赖性激酶 46 抑制剂
主要包括 Palbociclib、Rebociclib 和 Bomacillin（Abemaciclib）。这些 药物 可与 AI 类 药物 或氟维司群联合使用。(参见上文 "芳香化酶抑制剂 "和 "氟维司群"）。
02 Alpelisib（皮克瑞）
Alpelisib是一种磷脂酰肌醇-4,5-二磷酸三磷酸-3-激酶催化亚基α激酶抑制剂。在HR+HER2-晚期乳腺癌中，PI3K通路的激活是肿瘤进展和产生耐药性的最常见原因，大约40%的HR+HER2-晚期乳腺癌患者携带PIK3CA突变。 Alpelisib 通过抑制 PI3K 信号通路从而抑制肿瘤细胞增殖。
2019年5月25日，FDA批准Alpelisib上市，用于治疗绝经后女性或男性HR+HER2-且携带PIK3CA突变的晚期和转移性乳腺癌患者，与氟维司群联合使用。
03 依维莫司
依维莫司（Everolimus）是雷帕霉素人类靶蛋白的一种小分子抑制剂，可干扰体内 中癌细胞的生长并减缓其转移。依维莫司可与人工受体药物或他莫昔芬联合使用。(上文介绍了 "芳香化酶抑制剂 "和 "他莫昔芬"）。
虽然这些联合疗法很有效，但与只使用一种 药物 相比，副作用通常更大。
化疗是乳腺癌的另一种治疗方法，通常用于激素受体阳性的乳腺癌患者，这些患者的肿瘤在经过多线内分泌治疗后出现进展，或者肿瘤生长迅速或影响肝脏或肺部等器官。
第二，HER2 阳性转移性乳腺癌患者
对于 HER2 阳性的转移性乳腺癌患者，通常采用 HER2 靶向 药物 联合化疗 药物。HR阴性患者尤其可以从这种治疗中获益。
NCCN 指南供您参考：
图 6
对于同时具有 HR 阳性和 HER2 阳性的患者，HER2 靶向治疗联合化疗几个周期后通常会进行内分泌治疗。相反，对于无明显症状或负担的患者，HER2 靶向治疗可与内分泌治疗联合作为初始治疗。
NCCN 指南可供您参考：
图 7
下文介绍了几种 HER2 靶向药物 药物 ：
01 曲妥珠单抗（TRAStuzumab）
曲妥珠单抗是一种单克隆抗体，可单独使用或与内分泌治疗或化疗联合使用。通常每周或每三周静脉注射一次。
最常见的副作用是发烧和发冷。接受曲妥珠单抗治疗的患者中约有3%至5%会出现心力衰竭。与曲妥珠单抗相关的心脏损伤可能不是永久性的，停用曲妥珠单抗后会有所改善。
02 帕妥珠单抗（Pertuzumab）
2019年12月10日，中国国家药品监督管理局正式批准帕妥珠单抗联合曲妥珠单抗和多西他赛作为标准一线治疗方案，用于尚未接受过抗HER2治疗或化疗的HER2阳性转移性乳腺癌患者。因此，它通常被添加到化疗和曲妥珠单抗中。
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Kadcyla 由曲妥珠单抗与细胞毒剂 DM1 通过稳定连接体二分组成，可将 DM1 运送到 HER2 阳性的乳腺癌细胞中： Kadcyla具有两种抗癌特性：曲妥珠单抗的HER2抑制作用和DM1的细胞毒性。
Kadcyla 只能单独使用，不能与其他 药物 联用。此外，它与曲妥珠单抗联合化疗的疗效相同。
然而，由于 Emta
si
e 会渗入血液系统，因此 Kadcyla 可能会比单独使用曲妥珠单抗产生更多的副作用。最值得注意的副作用包括血小板数量减少（血小板在骨髓中产生，具有止血功能）以及手指和脚趾的神经损伤。
如果初始治疗后出现疾病进展，HER2 靶向 药物 的其他选择包括：
01Fam-trastuzumabderuxteca
这种药物含有 HER2 抗体和拓扑异构酶 I 抑制剂，可能会对某些患者造成肺部损伤。
02口服酪氨酸激酶抑制剂
该类别 药物 包括图卡替尼、阿帕替
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fotextkeyLApati
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fotextkey拉帕替尼（Lapati
ib）和来那替尼。这一类药物通常与曲妥珠单抗和化疗药物联合使用。
副作用包括皮疹、腹泻和恶心。
III. 三阴性转移性乳腺癌患者
HER2阴性、HR阴性转移性乳腺癌患者通常接受化疗。化疗联合免疫疗法是一种利用人体自身免疫系统对抗肿瘤的治疗方法，也开始用于治疗三阴性转移性乳腺癌患者。
本文附有 NCCN 指南供您参考：
图 8
化疗是一种减缓或阻止癌细胞生长的治疗方法。化疗并非每天进行，而是以周期为单位。一个周期是指从开始治疗到患者从 药物 副作用中恢复过来所需的时间。一个典型的化疗周期为 21 或 28 天。不同的 药物 按照不同的时间表进行治疗。
通常在以下情况下建议使用化疗：
1、对内分泌治疗耐药的ER阳性乳腺癌患者。
2，早期ER阴性乳腺癌患者。
3，早期使用过HER2靶向药物的HER2阳性乳腺癌患者。
化疗 药物 可以单独使用，也可以联合使用。对于转移性乳腺癌患者，通常只使用一种化疗 药物。如果有效，则继续使用该化疗 药物；如果无效，医生可能会建议尝试另一种化疗 药物。
不过，在某些情况下，尤其是当肿瘤生长迅速并对某些器官造成损害时，可能会使用不同的化疗 药物。这些药物会联合使用一段时间，直到肿瘤充分缩小且没有生命危险，然后停止一种药物，继续使用另一种药物。
化疗可能产生的副作用包括脱发、恶心、呕吐和贫血。
补充：
有 BRCA 基因突变并接受过化疗的三阴性转移性乳腺癌患者可能会从多聚腺苷二磷酸核糖聚合酶（PARP）抑制剂中获益。PARP抑制剂也可用于HR阳性、HER2阴性、接受化疗和内分泌治疗后肿瘤进展的患者。
Olaparib是一种PARP抑制剂，于2014年底获准在美国上市，成为首个在全球上市的PARP抑制剂。2018年1月，根据OlympiAD研究的数据，FDA批准Olaparib用于治疗携带种系BRCA基因突变且HER2阴性的转移性乳腺癌患者。
图9 OlympiAD试验的相关数据发表在2017年6月的《新英格兰医学杂志》上。
小编再多说几句，国外的治疗方案可能与中国不同。以上内容仅供参考，具体治疗方案因人而异。如有任何医疗相关问题，请务必咨询自己的医生。
参考文献
1. https:www.uptodate.comco
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转移性乳腺癌的治疗
治疗