癌症是一种可怕的疾病。如果它只在一个地方肆虐，那么我们就有办法通过手术、放疗或化疗等手段消灭它。遗憾的是，癌症并不那么 "老实"。不幸的是，癌细胞并不那么 "老实"，它就像一个贪婪残忍的强盗，有时并不会乖乖地呆在一个固定的地方，而是会悄悄地转移到其他地方，这就是我们常说的癌症转移。一旦发生转移，癌症就不再受初始部位的限制，而是分散在多个部位，变得更加难以对付。
脑转移--癌细胞的 "避风港
即使我们使用多种方法消除了所有可见的转移灶，也不能保证癌细胞已被完全消灭；它们可能仍然潜伏在某个地方，等待着再次爆发。其中最常见也最危险的就是脑转移，即癌细胞潜伏在我们的大脑中。在术后化疗等药物治疗过程中，药物相对不容易通过大脑的天然保护屏障清除癌细胞，大脑就成了癌细胞的天堂，所以有时脑转移可能是唯一的复发转移部位。
任何类型的癌症都可能发生脑转移，但有些癌症更容易发生脑转移，如肺癌和乳腺癌。乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤，是 45 岁以下女性肿瘤死亡的第二大原因，仅次于肺癌。近年来，随着各种药物的发展，乳腺癌的生存期越来越长，因此在延长的生存期内，脑转移出现的频率也越来越高。
需要明确的是，并非所有乳腺癌都容易发生脑转移。乳腺癌有多种亚型，其中一些亚型发生脑转移的风险较高，如人表皮生长因子受体-2 阳性乳腺癌和三阴性乳腺癌，这些亚型通常具有较高的侵袭性和复发率。
那么，如何判断乳腺癌是否发生了脑转移？如果发生了转移又该怎么办呢？让我们一起来了解一下。
乳腺癌脑转移不容忽视
乳腺癌脑转移是指乳腺癌细胞通过血液或淋巴系统逃离原发部位，经过一系列的过滤和筛选，最终到达脑部并在脑部生长的过程。这一过程可快可慢，取决于乳腺癌的亚型、分期、治疗和其他因素。
数据显示，乳腺癌一旦发生转移，最终发生脑转移的概率较高，HER2阳性乳腺癌患者最终发生脑转移的比例为22%至36%，三阴性乳腺癌患者最终发生脑转移的比例为15%至37%。
这是因为这两种亚型的乳腺癌细胞侵袭性更强，更容易穿过血脑屏障进入脑部。因此，HER2 阳性和三阴性乳腺癌患者应定期接受脑转移筛查。
发现脑转移迹象
那么，如何判断患者是否有脑转移呢？
一般来说，乳腺癌脑转移的出现通常与脑部受压或功能受损有关，有时类似于中风引起的不适症状，如头痛、恶心、呕吐、视力障碍、记忆力减退、行为改变、肢体麻木或无力等。有些人可能没有明显症状，只有在例行体检时才被发现。通过筛查发现的脑转移患者往往没有症状，而且转移部位微小，因此强烈建议进行头颅磁共振增强检查。
乳腺癌脑转移的危害主要来自以下两个方面
1. 影响生存质量和预期寿命。脑转移可影响脑神经功能，导致偏瘫、失语、癫痫等并发症。
2. 影响全身治疗效果，增加治疗的复杂性和难度。手术切除或放射治疗也有一定的风险和局限性。不适合手术和放化疗的患者主要依靠药物进行长期治疗，但由于血脑屏障的存在，很多药物无法顺利进入颅内达到有效的治疗浓度，疗效大打折扣；同时，由于患者无法承受加大药物剂量带来的副作用，也不能盲目加大用药剂量。因此，乳腺癌脑转移是一个极具挑战性的临床问题。
脑转移的治疗
如果患者被确诊为乳腺癌脑转移，该如何治疗呢？
目前，治疗乳腺癌脑转移的方法主要有三种：手术切除、放射治疗和药物治疗。具体选择哪种方法取决于患者的个人情况和医生的建议。
乳腺癌脑转移瘤就像掉进水池里的石子，不可能一蹴而就。
手术切除
如果 "结石 "数量很少，不在很深的位置，那么很容易 "抢救 "起来，比如手术切除，除了取得近期疗效外，还能够摸清脑转移瘤的病理具体表型，后续有没有针对性的药物可以用来指导后续的药物治疗。为了达到远期治疗效果，术后仍需通过药物等治疗手段降低原发部位复发和其他部位出现脑转移的风险。据预测，患者在接受药物等后续治疗后，有可能获得相对较长的生存期。遗憾的是，手术对体力要求较高，只有不到 13% 的乳腺癌脑转移瘤适合手术治疗。
放射治疗
如果水池里的 "石头 "不多，但位置不适合 "打捞"，可以选择立体定向放射治疗，如伽马刀和电波刀。虽然叫 "刀"，但其实不是刀。它是一种利用高能射线对脑肿瘤进行精确照射，在不开颅的情况下杀死肿瘤细胞的治疗方法。它可以在不开颅的情况下杀死肿瘤细胞。通过杀死脑转移灶及其周围一圈可能潜伏的肿瘤细胞，达到接近刀的效果；与全脑放疗相比，可减少对正常大脑的损伤，且可多次使用。多用于直径在3至4厘米以下的多发小转移灶，局部控制率可达80%以上。
如果掉进池子里的是一把 "小石子"，太多太小，我们没有办法一颗一颗地 "捡 "起来，那就需要用全脑放疗来覆盖和摧毁所有的 "石子"。这就需要用全脑放射治疗来覆盖和摧毁所有的 "石头"。但这也会对整个 "池子 "造成一定的损害。全脑放疗是通过高能射线杀灭颅内所有肿瘤细胞，可以消除更多、更小的脑转移灶，但不可避免地会照射到正常脑组织，会产生杀敌一千自损八百的效果，患者会出现不同程度的认知功能下降、记忆力减退等；特别是对于有可能通过药物获得病情长期控制的患者，我们希望全脑放疗越晚使用越好。
药物治疗
除上述手术、放疗等局部治疗外，全身用药应积极参与脑转移瘤的全程治疗，尤其是局部治疗后的巩固治疗，药物的作用不容忽视。此外，脑转移患者，血液或脑组织中仍有潜伏的肿瘤细胞，继续用药可以预防和控制新的脑转移。近年来，乳腺癌药物的研发发展迅速，除了化疗，还有多种靶向药物可供选择，如HER2阳性的乳腺癌患者，可以使用小分子靶向药物、抗体偶联药物、大分子单克隆抗体等进行治疗。
小分子靶向药物包括图卡替尼、吡咯替尼、奈拉替尼和阿帕替等。
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fotextkeyLapatinib 等。
抗体偶联药物包括 dexitrastuzumab、enmetrastuzumab 等。
大分子药物包括曲妥珠单抗（trastuzumab）和帕妥珠单抗（patulizumab）等。
其中，小分子靶向药物比较容易穿过血脑屏障，与化疗联合治疗脑转移瘤具有优势。作为新一代的抗体偶联药物，Dexitrastuzumab在最新的临床研究中对乳腺癌脑转移患者表现出了良好的治疗效果。
脑部是乳腺癌的特殊转移部位，是乳腺癌患者长期生存的 "拦路虎"，对患者的生活质量和预后影响极大。目前，乳腺癌脑转移的治疗方法主要包括手术、放疗和药物治疗，其中药物治疗尤其是靶向药物治疗近年来取得了显著进展，多学科综合治疗可大大延长患者的生存期。但笔者要强调的是，早期发现脑转移，采用更合适的治疗手段，可能会达到事半功倍的效果，对于患者来说要保持良好的心态，不要抱有侥幸心理--不要以为不检查就不会发生脑转移。在无症状阶段发现，积极配合医生的治疗，才能真正战胜乳腺癌，战胜脑转移！
专家介绍
初昭辉
肿瘤科
副主任医师
本文发表于《家庭医学》2023年第6期。
初钊辉