前列腺癌治疗：切勿忽视最佳治疗时机

2012 年 4 月，有 "股神 "之称的沃伦-巴菲特发表了一封致公司股东的信，信中他解释说，他被诊断出患有前列腺癌一期，但医生告诉他，他的病情远未危及生命，肿瘤没有转移，他将在工作的同时接受两个月的放射治疗。

时至今日，七年多过去了，巴菲特依然活跃在大家的视线中

这是否意味着，前列腺癌虽然是癌症，但其实并不可怕？

其实不然。

前列腺癌是全球第二大男性肿瘤。据中国国家癌症中心统计，自2008年以来，前列腺癌已成为中国男性泌尿系统肿瘤的首位。在中国，前列腺癌患者的 5 年生存率不到 70% [1]。巴菲特之所以如此幸运，主要是因为欧美国家和地区对早期筛查的重视和普及。本来，他对自己的身体状况也感觉很好，因为身体没有任何不适，但前列腺特异性抗原筛查的异常升高很快引起了医生的警觉，最终通过活检确诊为早期前列腺癌。

PSA 筛查是前列腺癌早期筛查的重要工具，20 世纪 80 年代至 90 年代，由于 PSA 筛查的出现，前列腺癌的检出率大幅飙升[2]，只需一管血，就有可能发现超早期前列腺癌，并对尚未出现症状的患者进行及时干预。

不过，除了前列腺癌，其他非癌症疾病，如前列腺增生或炎症，也会导致 PSA 异常升高，最终还是要通过影像学检查和组织活检来确定是否真的是前列腺癌。

因此，建议50岁以上的男性应每年进行PSA筛查，有前列腺癌家族史的高危人群应从45岁开始进行PSA筛查，以便尽早发现前列腺癌的 "信号"。

在这方面，中国还存在很多不足。据统计，我国仅有30%的患者在初诊时处于早期局部化阶段，其余均处于局部晚期或远处转移阶段[5]。

但是，处于局部阶段且尚未出现远处转移是否就意味着绝对安全呢？并非如此。虽然大多数早期患者可以通过放疗、前列腺癌根治术和内分泌治疗控制疾病进展，获得长期生存，但并非所有患者都如此幸运，仍有一些患者在根治术后常规内分泌治疗无效，病情继续进展，但没有出现远处转移的影像学表现。

这些患者就是非转移性去势抵抗性前列腺癌患者。

根治性前列腺切除术切除前列腺及其周围的精囊、射精导管和部分输精管，切除肿瘤的 "身体"。但即使手术做得再完美，也不能保证没有癌细胞 "落网"，前列腺癌细胞需要雄激素作为食物，才能实现快速生长和繁殖，因此患者还需要接受内分泌治疗。

内分泌治疗的目的简单而明确，无论是手术切除睾丸，还是药物抑制雄激素合成，抑或是抑制雄激素与雄激素受体结合，都是为了掐断雄激素对癌细胞的供应。

但NM-CRPC患者的特殊之处在于，他们的癌细胞非常顽强，即使雄激素已经降到很低的水平，它们仍然能够迅速繁殖，而传统的内分泌疗法对它们的作用并不大。

过去，无论是患者还是医生或研究人员，都没有意识到在NM-CRPC阶段进行干预的必要性，无论是欧美指南还是一直走在诊断和治疗发展前沿的美国国家综合癌症网络，都只建议NM-CRPC患者参加临床试验，否则不给予2017年最新注册送彩金治疗。临床试验结束后，否则不给予治疗，或者在PSA倍增时间<10个月时给予二线内分泌治疗[6,7]。

然而，如果不进行治疗，问题就会变得更加棘手。研究表明，90%的非转移性去势抵抗性前列腺癌患者会发生远处骨转移，患者会遭受更多痛苦，包括骨痛、骨折和脊髓压迫，甚至可能瘫痪[8]，而且死亡风险成倍增加，在缺乏更好的创新疗法治疗的情况下，患者的中位生存期仅为12.3个月。

因此，NM-CRPC 阶段是一个非常重要的阶段，及时干预，最大限度地延缓转移，对于改善预后、延长患者生存时间至关重要。

那么问题来了，当我们意识到 NM-CRPC 这一阶段的重要性后，我们该如何最大限度地延缓它呢？

这就是我们要介绍的新一代雄激素受体抑制剂--阿帕他敏。我们先来看看雄激素是如何促进细胞生长的。当雄激素与雄激素受体结合时，雄激素受体蛋白发生构象变化，与雄激素一起形成二聚体，二聚体保持在一起并从细胞膜移动到细胞核，在细胞核中与特定的 DNA 序列结合，诱导参与细胞生长和增殖的基因开始转录，从而开启细胞生长和增殖。

在这个过程中，新一代抑制剂可以在两个步骤中发挥阻断作用：一个是雄激素-雄激素受体二聚体转移到细胞核的步骤，另一个是二聚体与特定 DNA 序列结合的步骤。

因此，新一代抑制剂能够阻断前列腺癌细胞的雄激素信号通路，抑制癌细胞的生长，从而延缓发生远处转移的时间。

近日，在阿帕他敏中国市场会议上，北京大学泌尿外科研究所所长周立群教授也提出，在新型内分泌治疗出现之前，晚期转移性前列腺癌患者的5年生存率仅为3%，而且随着病情进展患者的生活质量会急剧下降。新的内分泌疗法出现后，患者的五年生存率仅提高到 30%。

虽然五年生存率有了一定的提高，但这个比例显然还不够高，更有针对性的治疗应该能让更多患者受益。因此，在NM-CRPC期及时进行介入治疗，延缓转移的发生，推迟患者进入预后最差的转移去势期，是前列腺癌治疗的关键突破点之一。

在我国，虽然没有明确的NM-CRPC患者比例，但根据154个三级医院泌尿外科的系统数据显示，NM-CRPC患者约占所有CRPC患者的14.3%，在患者群体中的比例不算很低。