弥漫大B细胞淋巴瘤是非霍奇金淋巴瘤中最常见的类型，在中国约占35%至50% [1]。
弥漫大 B 细胞淋巴瘤是一种侵袭性很强的淋巴瘤，一旦发现就需要及时治疗。但经过正规的诊断和治疗，目前约有 60% 的患者可以治愈，5 年生存率可达 80%-90% 的水平。
弥漫大 B 细胞淋巴瘤初治的一线治疗方案 [1, 2]
在利妥昔单抗问世之前，传统的CHOP方案（环磷酰胺、阿霉素、长春新生物碱和泼尼松）是弥漫大B细胞淋巴瘤的一线治疗方案。随着利妥昔单抗的使用，患者的预后和长期生存率得到显著改善，R-CHOP 方案成为弥漫大 B 淋巴瘤的标准治疗方案。随着诊断技术的提高，针对不同的生物基因表达谱，临床上对一些特殊部位的DLBCL增加了R-CHOP+X方案进行精准治疗，如来那度胺联合R-CHOP方案、BTK抑制剂联合R-CHOP方案等。
R-CHOP 治疗可使 50%至 60%的患者达到临床治愈。临床治愈主要是指治疗后检测不到癌细胞，医学上称之为 "完全缓解"，另一方面，完全缓解后不复发也被视为临床治愈。
这是目前中国 CSCO 指南推荐的淋巴瘤一线治疗方案[3]：
治疗前，医生需要对患者进行全面检查，了解肿瘤的侵犯范围和患者的身体状况，并进行分期以明确疾病的现状。国际预后指数（IPI）是判断预后好坏、制定最佳治疗方案的主要参考因素。预后不良因素包括：年龄 60 岁、病变 IIIIV 期、LDH 正常上限、ECOG 体力状态评分≥2 分、结节外侵犯部位≥2 个。低危组（0-1 分）、低中危组（2 分）、高中危组（3 分）、高危组（4-5 分），分数越高，风险越大，总生存时间越短。
复发和难治患者的治疗方案
由于DLBCL疾病本身具有高度侵袭性，约30%至50%的患者最终会出现难治或复发；ESMO指南指出，超过30%的患者会出现疾病复发。随着最近治疗方法的进步，一些病情不佳的高危难治复发患者仍有机会向治愈迈进。
复发难治性DLBCL的主要治疗原则是选择与CHOP无交叉耐药性的药物化疗，即二线方案；其次，选择与CHOP无交叉耐药性的药物化疗，即三线方案；最后，选择与CHOP无交叉耐药性的药物化疗，即四线方案、 二线方案；二是评估患者的身体状况，通常使用比一线方案更大的剂量；三是在开始治疗前评估患者是否具备移植条件，如患者具备移植条件并达到CR或PR，则进行造血干细胞移植；如患者不具备移植条件或治疗后仍为SD或PD，则进入新的治疗阶段。如果患者不具备移植条件或治疗后仍为 SD 或 PD，则应进入临床试验或接受最佳支持治疗。
2020年CSCO淋巴瘤指南对复发难治弥漫大B细胞淋巴瘤的治疗更加重视新的BTK抑制剂和新药的临床试验，建议如下：
早些年，复发难治的DLBCL通常选择GDP、DHAP、ICE方案等治疗，但现在出现了更多比化疗更安全的无化疗方案，因此临床上尝试加入这些药物，如BTK抑制剂、免疫调节剂等，以期在更高的安全性下获得更好的疗效。具体的药物选择与患者的疾病亚型密切相关，如BCR通路中的BTK抑制剂，就是针对MCD亚型，即MYD88和CD79B共突变。MCD亚型占整个DLBCL人群的近14%，如中央淋巴瘤、睾丸淋巴瘤等，这两种突变对BTK抑制剂高度敏感，有效率高。由此可见，病理及相关基因检测对于复发难治患者尤为重要。
此外，指南还提到了PD-1单抗等药物，CAR-T细胞疗法在复发难治弥漫大B细胞淋巴瘤中的应用。近年来，CAR-T免疫疗法也受到了广泛关注，研究表明，CAR-T疗法可为40%至50%的复发难治性弥漫大B细胞淋巴瘤患者提供长期无病生存期并使其获益。
弥漫大B细胞淋巴瘤治疗的新视角
如今，弥漫大B细胞淋巴瘤的新药研发和临床试验不断涌现，靶向药物和免疫治疗方案在淋巴瘤治疗中发挥着越来越重要的价值，很多临床试验都取得了很好的疗效。尤其是靶向药物BTK抑制剂的加入，使得复发难治的弥漫大B治疗方案可以从高强度化疗转变为大多数患者可以接受的低剂量化疗，甚至部分类型可以单独使用BTK靶向药物，有望为弥漫大B提供更安全有效的治疗选择。
2015年，Wilso
等人报道的一项临床研究显示，应用伊布替尼治疗DLBCL，客观缓解率高达25%。新一代BTK抑制剂泽布替尼在安全性和有效性方面更胜一筹，2017年AU003研究报道，泽布替尼治疗DLBCL的客观缓解率达到31%，疗效优于伊布替尼，相信未来会给弥漫大B细胞淋巴瘤患者带来更多选择和获益。
2019年美国威斯
教授分享了一项研究，首次针对原发性DLBCL患者，联合利妥昔单抗、来那度胺和伊布替尼化疗治疗，结果显示临床缓解率CCR高达100%，这给弥漫大B细胞淋巴瘤的免化疗治疗方案带来了希望。
目前，已有许多临床研究尝试靶向药物联合化疗方案，如HDAC抑制剂、VEGFR及其激酶抑制剂、BCL-2抑制剂以及多种单克隆抗体等。
我们应该相信，随着治疗方案的日新月异，会有越来越多的 "武器 "支持着大家，让越来越多的DLBCL患者享受到长期治愈的喜悦。
数据来源
[1]淋巴瘤诊断和治疗标准
[2]中国弥漫大B细胞淋巴瘤诊治指南（2013版）
[3]2020年CSCO淋巴瘤诊治指南
[4]TamCSetal.ASH2017.
[5]Wilso
WH,etal.NatMed2015;21(8):922-926.
