第七届辽宁省乳腺癌多学科高峰论坛暨辽宁省乳腺癌MDT年终总结会于2020年11月21-22日在沈阳以线上线下相结合的形式召开。在 "聚思辨行 "环节，中山大学肿瘤防治中心乳腺内科史燕曼教授和中山大学附属肿瘤医院肿瘤一科纪学宁教授分别就 "HER2阳性乳腺癌无症状脑转移的局部治疗还是全身治疗 "这一话题展开讨论。他首次就 "HER2阳性乳腺癌无症状脑转移患者局部治疗还是全身治疗 "进行了精彩的学术辩论。会后，肿瘤瞭望对两位教授进行了采访，总结如下。
石延满教授
中山 大学癌症中心
我的观点是，HER2 阳性乳腺癌无症状脑转移患者首选局部治疗。众所周知，与身体其他部位的转移相比，脑转移患者的预后较差。有症状的脑转移瘤提示颅内病变较重或已累及重要功能区，可引起颅内高压、神经功能缺损等症状，需要尽快处理，以解除对患者生命的威胁，达到延长生存期、提高患者生活质量的目的。
RegistHER 的研究表明，目前在临床上，初诊时就有脑转移的患者比例较低，仅占 8%-10%，而且绝大多数乳腺癌脑转移患者在确诊时已经接受了二线及以上治疗，对全身治疗的敏感性会降低、 而无症状的脑转移患者在短期内出现脑疝或永久性功能障碍的可能性较大，因此及时、快速的局部治疗干预显得尤为重要。
血脑屏障会影响药物的通过，限制大分子抗HER2治疗药物药物进入脑转移灶，而小分子酪氨酸激酶抑制剂（tyrosi
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hibitor，TKI）则相对更容易穿过血脑屏障。然而，对于阿帕替
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fotextkey 例如，拉帕替尼在脑转移瘤中的平均浓度，在外周转移瘤中只有10%到20%。而且拉帕替尼
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fotextkey的LANDSCAPE研究、奈拉替尼的TBCRC022和NALA研究、图卡替尼的HER2CLIMB研究等，都很少纳入或完全排除无症状脑转移患者，因此选择无症状脑转移首选全身治疗的循证医学证据不足。
在ASCO、ABC4和NCCN等最新指南中，推荐以局部治疗为基本治疗，局部治疗包括手术、WBRT和SBRT，根据脑转移病灶的大小、数量和位置、神经系统症状或全身转移灶、患者的身体状况和合并症，结合患者意愿选择全身治疗。
在局部治疗方面，一项全脑放疗同步曲妥珠单抗治疗脑转移乳腺癌患者的回顾性分析显示，ORR可达74.3%.RTOG9508研究证实，与SBRT相比，WBRT+立体定向放疗可提高仅有1-3个脑转移病灶患者的生存率，而2019年发表的文献显示，SBRT联合抗HER2治疗具有很好的局部控制效果。因此，局部放疗联合抗HER2治疗是一种不错的治疗选择。
对于HER2阳性无症状脑转移乳腺癌患者需要进行MDT讨论，结合近期疗效和远期生存，合理安排时间，分清主次。合理安排局部治疗和抗HER2全身治疗仍是当前研究的方向。
纪学宁教授
大连大学附属 中山 医院
我的辩题是首选系统治疗。对于有症状的乳腺癌脑转移患者来说，首选局部治疗是目前的主流选择，但对于脑转移患者来说，局部治疗有哪些弊端呢？手术治疗的缺点是早期相关临床试验设计存在缺陷，I类证据不足；根据转移部位的不同，手术治疗对脑膜转移和后颅凹病变效果不佳；OS获益不明显；合并颅外转移病灶未控制的患者手术治疗效果不佳。对于肿块>3厘米、邻近重要神经结构、弥漫性脑膜转移、脑转移病灶超过10个、身体状况差、对放疗耐药等脑转移患者，放疗获益不大，中位生存期为6-12个月，且需考虑放疗引起的脑水肿、脑坏死等毒性反应。此外，无症状脑转移的临床表现可轻可重，部分症状可以得到控制。
大分子抗HER2治疗药物受限于血脑屏障，难以进入脑转移灶，但土耳其肿瘤学组的真实世界研究以及Reper的回顾性研究显示，TOTO双靶向联合紫杉醇类化疗方案一线治疗基线脑转移患者的中位PFS达到13个月。T-DM1治疗无症状脑转移患者的卓越疗效早在2014年就有报道，大家熟悉的EMILIA研究也显示，T-DM1一线治疗HER2阳性乳腺癌脑转移患者的疗效优于拉帕替尼联合卡培他滨，显示了全身治疗的优势。与此同时，值得注意的是，EMILIA 研究显示，放疗后连续使用 T-DM1 会增加脑坏死的发生率。
TKI 药物 的问世为治疗 HER-2 阳性乳腺癌脑转移灶带来了希望。LANDSCAPE 研究纳入了 18% 的无症状脑转移灶，拉帕替尼联合卡培他滨治疗该人群的 CNS-ORR 为 67%。NALA 试验纳入了治疗稳定的脑转移灶，PHENIX 试验显示脑转移灶患者可从吡咯替尼治疗中获益，但 NALA 试验中的情况并非如此。PHENIX 试验还显示，脑转移患者可从吡罗替尼治疗中获益。胡锡纯教授今年刚刚发表的一项真实世界研究表明，在皮瑞替尼治疗的同时进行放疗，可以提高未经治疗的脑转移乳腺癌患者的ORR。2020 ESMO大会上，闫敏教授还报告了一项单臂、前瞻性、开放性临床研究，该研究采用pivotalinib联合卡培他滨治疗HER2阳性脑转移的乳腺癌患者，ORR达到76.9%。该研究中颅内病灶活跃的患者也都获得了极佳的PFS和OS，这在今年更新的脑转移患者治疗分析中也有体现。对于既往未接受过治疗的脑转移乳腺癌患者，应用图卡替尼系统治疗的中位中枢神经系统生存期（CNS-PFS）为8.1个月，中位生存期（OS）为16.5个月，ORR为47.1%。
正是基于 TKI 药物 的良好疗效及其带来的生存获益，ASCO 以及欧洲神经肿瘤学会正在进一步鼓励临床试验扩大入组标准，以纳入更多的脑转移患者。
虽然目前已知的临床试验证据很少，但针对 HER2 阳性乳腺癌无症状脑转移患者的相关临床试验正在进行中，包括 DESTINY-Breast03)target=_bla
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fotextkeyDS-8201、PI3K 抑制剂，甚至免疫疗法。类似TKI同步放疗与TKI治疗非小细胞肺癌的头对头临床试验也有望在乳腺癌中开展。
正如石延满教授总结和展望的那样，对于有症状的HER2阳性乳腺癌脑转移患者，需要进行MDT讨论，权衡局部治疗与全身治疗的益处，平衡治疗的毒性，并鼓励患者参与临床试验，希望患者能获得生存益处。
专家简介
石延满
主任医师、教授、博士生导师
中山 大学肿瘤防治中心内科副主任
中国临床肿瘤学会理事
中国临床肿瘤学会理事
中国抗癌协会罕见病与原发灶不明肿瘤专业委员会副主任委员。
中国抗癌协会临床化疗专业委员会常务委员、中国抗癌协会青年委员会常务副主任委员
中国临床肿瘤学会乳腺专业委员会委员
广东省医学会肿瘤内科学分会副主任委员、青年委员会主任委员
广东省医学会临床研究专业委员会副主任委员广东省胸部肿瘤防治研究会乳腺癌分会副主任委员广东省女医师协会乳腺癌分会副主任委员 科学出版社编委
ScieieificReport 等 SCI 期刊编委。
专家简介
纪学宁
博士、教授、主任医师、硕士生导师
大连大学附属肿瘤医院肿瘤一科副主任 中山 医院
中国抗癌协会乳腺癌专业委员会委员
中国抗癌协会脊柱肿瘤热疗专业委员会副主任委员
中国抗癌协会中西医结合肿瘤专业委员会委员
中国医药教育协会肿瘤转移专业委员会常务委员
中国研究型医院学会精准医学与肿瘤MDT专业委员会乳腺学组常务委员
辽宁 省医学会肿瘤学分会委员
辽宁 省抗癌协会乳腺癌专业委员会常委
辽宁 省抗癌协会化疗专业委员会委员
