胃癌是世界上最常见的癌症之一，尤其是在东亚。胃癌是全球第二大致命癌症。
中国是胃癌的高发区，约占全球发病率的 42%。我国胃癌发病率居癌症发病率的第二位，胃癌死亡人数占我国恶性肿瘤死亡总人数的14.33%，居第三位，仅次于肺癌和肝癌。迄今为止，胃癌最好的防治手段仍然是早期诊断和早期治疗。近年来，随着内镜下黏膜下剥离术和内镜下黏膜切除术的进展，胃癌患者的生存率明显提高。
日本和欧洲的统计数据显示，早期胃癌患者病灶切除后的 5 年生存率超过 80%。
另一方面，大多数早期胃癌患者如果得不到治疗，会在数月或数年内发展为进展期胃癌。
我国早期胃癌检出率处于较低水平，多项医院统计结果显示，我国早期胃癌检出率不足10%，而日本早期胃癌检出率高达40%-60%。
造成我国早期胃癌检出率低的原因有很多，如胃镜在健康体检中的普及率不高、内镜医师经验不足等。然而，我国胃黏膜活检的病理诊断存在很多偏差和问题，这无疑是一个非常重要的原因。
胃上皮内瘤变（gastrici
上皮
eoplasia）或胃黏膜上皮异型增生是胃癌的癌前病变。
我们希望介绍胃上皮内瘤变的定义、分级和诊断分类，以及日本病理学家和西方病理学家对该病变诊断的差异，并探讨目前我国病理学家在胃镜活检标本诊断中存在的问题。
1 胃上皮内瘤变的定义、分类和分级
上皮内瘤变是用来描述 "细胞或结构发生改变的一系列疾病 "的术语，被认为反映了潜在的分子生物学异常，可导致上皮内瘤变发展为浸润性癌。然而，分子生物学变化并不总是表现为细胞和结构的不典型性。上皮内瘤变包括有形态学不典型性的疾病，如炎症性肠病相关不典型性，或无不典型性的疾病，如结直肠宽基锯齿状腺瘤。传统上，非典型增生被定义为一类在组织学上有明确肿瘤性变化但无组织浸润证据的病变。这一术语有别于上皮内瘤变，因为异型增生指的是具有肿瘤形态特征的病变。相反，对于胃粘膜病变，上皮内瘤变和异型增生具有相同的含义。
胃上皮内瘤变的定义是具有细胞和结构异质性的明显上皮肿瘤性增生，但没有浸润性生长的明确证据。 第四版《世界卫生组织消化系统肿瘤分类》（2010 年）将胃上皮内瘤变分为低级别上皮内瘤变和高级别上皮内瘤变，并给出了胃黏膜活检中诊断性胃上皮内瘤变的分类。
在胃黏膜活检的实际病理诊断中，可采用以下三种分类方法：
非上皮内瘤变、未确定的上皮内瘤变、确定的上皮内瘤变。
1、非上皮内瘤变：包括炎症性改变、肠上皮增生、再生上皮、增生性息肉、胃底腺息肉、胃黏膜糜烂、溃疡等。
2、无法判断是否为上皮内瘤变：这种分类法适用于无法区分病变是瘤变还是非瘤变的标本，尤其是存在炎性改变背景的小活检标本。这是一种实用的解决方案，而不是最终诊断，这类病变的最终诊断可通过标本的深部切口或重新进行胃镜活检来完成。
3. 明确的上皮内瘤变：包括低级别上皮内瘤变和高级别上皮内瘤变。低度上皮内瘤变，形态学表现为轻度结构紊乱，细胞轻中度不典型，核变长，保持原有极性，位于基底部，有丝分裂轻中度。如果病变呈息肉状，也称为低级别腺瘤。
在高级别上皮内瘤变中，形态学表现为肿瘤细胞多为立方体而非柱状，核质比升高，核小体明显嗜二色素，结构多而明显紊乱，有大量有丝分裂。重要的是，细胞核向管腔一侧隆起，极性消失。如果出现息肉样病变，也称为高级别腺瘤。
2 日本与欧美在胃上皮内瘤变诊断方面的差异
长期以来，日本、欧洲和美国的病理学家一直对胃上皮内瘤变和早期胃癌的病理诊断标准存在争议。西方病理学家认为，肿瘤细胞突破上皮基底膜并浸润到黏膜固有层是诊断恶性肿瘤的先决条件，而局限于上皮基底膜的异型增生即使是高级别胃上皮内瘤变，也不能诊断为癌症。这一诊断标准的背景是什么？
粘膜内癌发生淋巴结转移的可能性较小；可避免临床过度治疗；浸润是癌症的唯一客观证据；可避免复杂的组织学解释。
然而，这一标准也有缺点： 癌的诊断不取决于组织学变化，而取决于肿瘤的位置；从活检组织中诊断癌很困难；临床医生可能会低估上皮内瘤变的风险；这一原则妨碍了病理学家区分粘膜内癌和高级别上皮内瘤变的努力；最重要的是，这一原则往往导致活检标本和手术切除标本的病理诊断不一致。结果不一致。临床医生对胃上皮内瘤变风险的低估影响了临床治疗方案的选择和对患者预后的评估。在数月至 3 年的随访中，60% 至 81% 的高级别胃上皮内瘤变患者会发展为胃癌。明确浸润是西方病理学家诊断胃癌的准则。然而，在临床实践中，病理学家却很难根据这一准则对活检标本进行癌症诊断，因为他们往往无法确定病变部位是否存在浸润。
另一方面，日本病理学家诊断癌症的标准是基于细胞和组织结构的异质性程度，而不是肿瘤的位置或浸润深度。
非浸润性癌 "一词用于反映具有 "癌 "细胞形态和结构异质性的病变，而不论其是否浸润粘膜固有层。因此，被西方病理学家诊断为高级别上皮内瘤变的病例，往往被日本病理学家诊断为非浸润性粘膜癌。
更重要的是，日本病理学家根据这一标准做出的诊断与 ESD 或手术切除标本的病理诊断非常吻合，即日本病理学家在胃黏膜活检中诊断为癌的病例中，有一部分经手术或 ESD 标本证实为早期胃癌或进展期癌。
这可能是日本早期胃癌检出率高于其他国家的原因。来自日本、北美和欧洲的 8 位胃肠道病理学家对 35 份胃黏膜活检或内镜黏膜切除标本进行了诊断。
结果显示，在被西方病理学家诊断为低级别腺瘤性不典型增生的7例病例中，有4例被日本学者诊断为癌，1例被诊断为疑似癌，只有2例被诊断为腺瘤。
在西方病理学家诊断为高级别腺瘤性不典型增生的 12 例病例中，日本病理学家诊断为癌的有 11 例，疑似癌的有 1 例。
在大多数西方病理学家诊断为疑似癌的 6 例高级别腺瘤性不典型增生病例中，所有病例均被日本病理学家诊断为癌。
值得注意的是，日本病理学家在活检时做出的诊断与手术切除后的病理诊断高度一致。手术切除后被日本和西方病理学家诊断为癌症的病例，在活检时已被日本病理学家诊断为癌症。
3 结构异常是诊断分化型胃癌的重要证据 研究和临床实践证实，在胃黏膜活检的病理诊断中，一些病理形态学改变有助于区分高级别上皮内瘤变和癌症。
腺体结构的异常在分化型胃癌的诊断中非常重要，如出现特殊的腺体形态，如腺体无限延长、腺管呈角状或中止状、腺管出现异常融合等。正常胃腺体呈规则排列，分支呈倒 "Y "形。
在分化型腺癌中，腺体可融合成 W、H、X 和正 Y 形。
根据结构异质性诊断癌症有以下优点：
在正常粘膜中从未发现结构异质性；
在低倍放大镜下即可观察到；
更客观；
高桥（Takahashi）和岩间（Iwama）发现，胃部高分化腺癌的腺管相互融合是腺癌早期浸润生长的一种模式。
此外，腺管中出现坏死碎屑可能是诊断胃癌的依据之一。
和田
abe等人的研究结果表明，与胃黏膜上皮内瘤变相比，腺腔内的坏死碎片更常出现在癌变的活检标本中。在活检标本中，存在腺腔内坏死碎片的非浸润性胃黏膜上皮内坏死瘤患者最终在手术切除后被证实为原位癌或浸润性癌。总之，结构异质性和腺腔内坏死碎片是诊断分化型胃癌的客观标准之一。
为了缩小日本和西方的差异，出现了一些新的分类方法，如 Vie
a分类法和帕多瓦分类法。然而，这两种分类方法都没有得到广泛应用。
4 中国胃黏膜活检病理诊断的现状与探讨
我国大多数病理医师一直沿用WHO或西方胃黏膜活检病理诊断标准，即只有看到浸润才能诊断为癌，而在实际诊断中往往很难观察到明确的浸润；
此外，我国目前的医疗环境往往使得活检病理诊断过于保守，以至于活检与手术病理诊断结果不一致，如胃黏膜活检病理诊断为上皮内瘤变，甚至是低分化上皮内瘤变，但手术切除病灶后确诊为早期癌或进展期癌。
在胃黏膜活检的病理诊断中，低分化癌和未分化癌比分化型胃癌更容易诊断，而结构异型性是分化型胃癌的有力诊断线索。
然而，我国病理医师对结构异型性的认识普遍不足，判断不准确，这可能是我国早期胃癌检出率低、死亡率高的原因之一。
因此，应加强病理医生在胃黏膜活检和病理诊断方面的培训，提高他们对胃黏膜结构异质性的认识和判断能力。
此外，我国病理医生与临床医生之间缺乏沟通，导致病理医生对患者信息掌握不够全面，临床医生对病理报告理解不足。同时，病理医生、内镜医生和外科医生应定期进行病例讨论，总结经验教训，共同提高诊治水平。
我国是胃癌高发国家，胃癌死亡率居高不下。与邻国日本、韩国相比，我国早期胃癌的检出率仍有明显差距。
在胃黏膜活检病理诊断方面，仅依靠目前世界卫生组织的诊断标准，很难提高我国早期胃癌的诊断率。此外，值得注意的是，日本的诊断标准已逐渐被西方所接受。
包括病理学家在内的多学科医生迫切需要就中国胃黏膜活检的诊断和分类达成某种共识。