胃粘膜下隆起：胃癌的潜在风险与鉴别诊断

"胃黏膜下隆起性病变性质待定"，现在经常看到胃镜医生会给出这样的诊断，患者看了往往很紧张，因为不知道常常不知所措。

这种情况下该怎么办呢？

首先，要搞清楚什么是胃黏膜下隆起，必须先搞清楚胃壁的结构，胃壁分为几层？黏膜下层是什么意思？

胃壁分为四层：黏膜、黏膜下层、肌层、浆膜层。

1. 粘膜层：包括上皮层、固有层和粘膜肌。

2、粘膜下层

由疏松的结缔组织和弹性纤维组成，起缓冲作用。该层包含大血管、神经丛和淋巴管。

3、肌肉层

胃壁的肌肉层非常发达，由三层平滑肌组成。外层为纵肌，中层为环肌，内层为斜肌。

4、浆膜层

胃壁的浆膜层是胃的外膜，实际上是覆盖在胃表面的腹膜部分。

胃黏膜下隆起实际上只是胃黏膜层以下的隆起，有别于生长在胃黏膜表面的隆起病变。这种病变在胃镜下通常有完整、光滑的粘膜表面。

随着过去几年胃镜微创治疗的普及，绝大多数胃黏膜下隆起都可以通过胃镜进行微创手术，而不像过去需要开腹或腹腔镜手术。

治疗方法的出现在某种程度上促使内镜医师更加重视胃黏膜下隆起的检查。

因此，在过去几年中，"胃黏膜下隆起性病变 "的诊断经常出现在胃镜检查报告中。

图 1A-B 上胃体后壁间质瘤；D-E 胃窦前壁间质瘤，上述病变均起源于黏膜第四层，与周围黏膜分界线清晰，在固有肌的延续处可观察到 "喇叭状 "结构。

胃黏膜下隆起患者通常会遇到几个问题：

1. 胃黏膜下隆起通常不做活检。曾经有患者质疑，为什么发现隆起时不给我做活检？其实很简单，因为在黏膜下，一般的活检是不可能取到有意义的组织的。换句话说，取活检是没有意义的。

2、胃黏膜下隆起 通常医生会建议做 EUS 检查。其实，就是做超声内镜检查。也就是说，在胃里做超声波检查，这样就可以确定黏膜下隆起位于胃壁的哪一层？有多大？它的性质是什么？

3、有些患者还需要结合CT检查。一些黏膜下比较大的隆起性病变，有时也需要结合CT检查，以进一步确定病变的性质、大小以及与邻近组织的关系，从而选择最佳的治疗方法。

胃黏膜下隆起常见的病例有哪些？

1、腔外压迫。一种是正常脏器受压迫，如脾脏受压迫，导致胃黏膜下隆起。另一种是腹腔其他部位的肿瘤，如胰腺囊肿、胆囊肿瘤等。超声波或 CT 检查有助于鉴别。

2. 囊性肿块或血管。这种情况多见于囊肿、血管畸形等，多为良性，一般无需治疗。

3、实质性肿块。多见于间质瘤、平滑肌瘤、脂肪瘤、异位胰腺等，从大小可为几毫米到几厘米不等，常需借助超声胃镜、CT等进一步检查，具体性质常需术后病理明确。

图 2 胃神经内分泌肿瘤。白光下，胃体前壁下部可见平坦的黏膜下隆起，表面可见血管，EUS下可见黏膜-黏膜深层低回声病变。

而这种黏膜下隆起的预后好坏，除了与不同病变的关系外，比如脂肪瘤的预后就很好。

图 3 胃平滑肌肌瘤。A 胃体小弯处可见粘膜下隆起；BEUS 下固有层可见圆形均匀低密度回声；C-DHE 可见纺锤形细胞，免疫组化可见α-SMA

它还往往与病灶的大小密切相关，例如，小的间质瘤预后较好，而大的间质瘤往往恶性程度高，容易转移复发，有的还需要化疗，具体情况还需结合术后病理结果分析。

图 4 异位胰腺。白光胃角可见脐部黏膜下隆起，超声内镜可见黏膜肌层-黏膜下层边界不清的部分回声性病变。

图 5 胃体异位胰腺。白光下可见胃体大弯处半球形粘膜下隆起，超声内镜下可见边界不清的部分高回声病变，起源于粘膜下-固有肌层，类似固有肌层增厚

看了上面的介绍，相信大家不难看出，胃黏膜下隆起单纯胃镜甚至结合超声胃镜和CT检查，都不能完全确定病变的性质，只有术后病理检查，才能确诊。

那么，胃黏膜下隆起一定需要手术吗？

事实上，并非所有的胃黏膜下膨出都需要手术。

比如压迫腔外正常脏器的脂肪瘤、血管瘤、黏膜下囊肿等都不需要手术，而对于一些小于一厘米的，考虑到间质瘤、光滑肌瘤的可能性，也可以不手术，注意定期复查。

但有一点，如果一定希望搞清楚粘膜下隆起到底是什么，那一定要手术取得病理，才能搞清楚。

那么，胃黏膜下膨出通常需要做什么手术呢？

多年来，随着胃镜技术的飞速发展，许多胃黏膜下膨出已不再需要开腹或腹腔镜手术。

ESD、POEM 和隧道技术已经能够解决大多数胃黏膜下隆起的微创手术治疗。

粘膜下隆起术后应注意什么？

需要强调的是，患者术后一定要记得看病理结果。虽然大多数胃黏膜下隆起都是良性病变，但具体情况还需要病理结果来确定。

至于术后多久需要复查以及是否需要进一步治疗，也需要根据病理情况来决定。

比如较大的间质瘤，根据病理免疫组化，如果恶性程度较高，必须密切随访，有的还需要联合化疗。

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作者：夏俊泉 夏俊全 主任医师 硕士生导师江苏省中西医结合学会医院