导言
上一期，我向大家介绍了多发性骨髓瘤免疫失调的相关知识，相信大家已经明白，不受控制的浆细胞是导致多发性骨髓瘤发病的罪魁祸首。但事实上，浆细胞的恶性增殖并不仅仅局限于骨髓，还可能在身体的其他部位 "漫游"，形成病灶，也就是我们常说的髓外病变。本期，笔者将和大家一起扮演侦探，揭开浆细胞在髓外病变患者身上的 "罪行"！
"病例背景与要点
EMD通常发生在病情恶化之后1，但发病率并不低。7%-18%的原发性 MM 患者会出现 EMD，6%-20%的患者病情会恶化2：
与高龄、合并症和治疗缓解期短相似，EMD 也是预后不良的相关因素之一，在病程的任何阶段出现 EMD 都会带来不良的生存预后3-6。
髓外患者通常伴有高风险细胞遗传变异，如 del(17p)、t(4;14)、t(14;16)和 1q21 扩增7。
目前，EMD尚无标准治疗方案
"失控的 "浆细胞 "在徘徊
EMD几乎可见于人体的任何组织器官8 ，如脊椎、肋骨、胸骨、头骨和骨盆。9 在 NDMM 中，皮肤受累更为常见，但在 RRMM 中，受累部位包括肝脏、肾脏、淋巴结、中枢神经系统、乳腺、胸膜和心包。
图1 EMD发生部位
目前，医学界对 EMD 没有统一的分类标准。梅奥诊所的沙吉-库马尔（ShajiKumar）等研究人员根据EMD的侵犯部位和相关表现将其分为六种类型。
图 2 EMD 的分类
"犯罪侧写"：探究EMD发病机制的真相
EMD的发病机制十分复杂。研究发现，骨髓瘤细胞在与骨髓微环境相互作用时，会激活一系列信号级联，从而使这些细胞不断粘附并趋向骨髓。此外，粘附分子表达的下调、趋化因子受体表达的改变以及血管生成的增加也可能导致髓外病灶的发生。7 简而言之，恶性浆细胞不断发生变异，使其在不同的地方形成更多的病灶。因此，早期发现和治疗非常重要！
保护潜在的 "受害者"！
在某些细胞异常、特定免疫表型、溶骨性病变和高钙血症患者中，EMD 的发生率较高。9,10-13 此类患者应积极控制 MM 的进展，并应警惕 EMD 的发生。
图 3 EMD 的风险因素
"围剿罪犯"：新的联合用药方案锋芒毕露
目前，由于缺乏前瞻性临床试验数据，且大部分临床证据来自回顾性研究，因此对于 EMD 患者的治疗方案尚无明确建议。在治疗过程中，需要根据患者的年龄和健康状况进行个体化治疗。健康状况良好的患者可接受强化诱导治疗、巩固性 ASCT 和强化维持治疗；体弱的患者可接受小剂量联合化疗和延长维持治疗。此外，放疗或手术对局部病变也有效。
近年来的研究表明，采用新机制药物的联合治疗方案也可能对EMD患者有益。例如，一项回顾性研究14纳入了45名伴有EMD的RRMM患者，其中44%的患者在诊断时患有EMD-B，38%的患者在诊断时患有EMD。在该研究中，卡非佐米每周给药两次，最大剂量为56 mgm2。同时，医生根据患者的病情决定是否需要将其他 药物 与卡非佐米联合使用。42例患者的血清学总缓解率达到59%，尤其是采用卡非佐米+来那度胺+地塞米松方案的17例患者，血清学ORR高达76%，髓外缓解评估显示，分别有45%和9%的患者达到部分缓解和疾病稳定状态。上述数据表明，作为新一代蛋白酶体抑制剂，含卡非佐米的方案对EMD患者具有巨大的治疗潜力。
结论
髓外病变是多发性骨髓瘤的一种侵袭性表现，其发病率往往被低估。髓外病变患者的预后往往较差，而且缺乏标准化治疗。耐受性好的患者可以接受强化诱导治疗、巩固性 ASCT 和强化维持治疗，体弱的患者可以接受小剂量联合化疗和延长维持治疗。在新药时代，卡非佐米和其他药物的应用可能会为患者提供更多选择。我们期待未来有更多的前瞻性研究数据，以提高髓外病变患者的治疗效果。
参考文献
1.LiY,etal.Tra
slO
col.2022Aug;22:101465.
2.LiX,HuangZhongXia. 肿瘤学杂志，2020，26（02）：86-91.
3.中华医学会血液学分会，中华医学会血液学分会. 中华内科杂志，2022，61（05）：480-487.
4. VaRETto
iM,etal.A
O
col.2010Feb;21(2):325-330.
5. Gagelma
N,etal.Haematologica.2018May;103(5):890-897.
6.PourL,etal.Haematologica.2014Feb;99(2):360-4.
7.Ba
SalR，etal.BloodCa
cerJ.2021Sep29;11(9):161.
8.TiedeA,etal.Haematologica.2020Jul;105(7):1791-1801.
9.BladéJ，etal.BloodCa
cerJ.2022Mar21;12(3):45.
10. 10. Usma
iSZ,etal.Haematologica.2012Nov;97(11):1761-7.
11.KremerM，etal.JPathol.2005Ja
;205(1):92-101.
12.DahlIM,etal.BrJHaematol.2002Feb;116(2):273-7.
13. 马
GiacavalliS,etal.A
Hematol.2017Ja
;96(1):73-80.
14.ZhouX, etal.
cers (Basel).2020Apr23;12(4):1035.
