作者：李娟清浙江大学医学院妇产科医院妇科
子宫 子宫内膜癌是女性生殖道最常见的三大恶性肿瘤之一。随着人口平均寿命的延长和生活习惯的改变，子宫子宫内膜癌的发病率呈上升和年轻化趋势。由于子宫 心肌内膜癌多为早期发现，预后较好。子宫心内膜癌的治疗以手术为主，辅以放疗、化疗、激素等综合治疗。子宫心内膜癌的术后治疗主要根据患者术后复发的高危因素，包括手术病理分期、肿瘤组织学类型、肿瘤细胞分化程度、肌层浸润深度、有无广泛血管浸润等。随着医学的发展，心内膜癌患者近来开始接受放疗、化疗和激素治疗。随着医学的进步，近年来心内膜癌的放化疗也取得了一定的进展，本文就心内膜癌的放化疗作一简要介绍。
01子宫心内膜癌的放射治疗
放疗是治疗子宫心内膜癌的重要手段。对于无法手术的子宫心内膜癌，可行根治性放疗，是子宫心内膜癌的重要替代治疗手段，也是子宫心内膜癌合并高危因素患者术后的辅助治疗手段。放疗方式主要包括腔内照射和体外照射。
1.1子宫子宫内膜癌的辅助放疗
手术是治疗子宫心内膜癌的首选方法，术后辅助放疗等综合治疗。辅助放疗的目的是对可能残存或残留的病灶进行照射，以预防和降低复发率。是否需要术后辅助治疗主要根据手术病理分期、术后病理类型、组织学分级、固有肌层浸润深度、脉络膜浸润、宫颈间质是否受累等高危因素综合考虑。早期低危组由于预后良好，术后无需辅助放疗。早期高危组主要包括IB G3期、II期及特殊类型的子宫宫颈内膜癌，如浆液性癌、透明细胞癌等，由于肿瘤恶性程度高，预后较差，一般建议手术治疗后进行阴道内照射或体外照射，并酌情给予化疗。III-IV 期患者术后复发率较高，术后一般需要积极辅助治疗，建议放疗+化疗。IVB 期患者的 5 年生存率仅为 8%~15%，术后辅助放疗通常作为姑息治疗，需要酌情进行。大量研究表明，放疗虽然可以降低子宫心内膜癌的局部复发率，但并不能提高子宫心内膜癌患者的5年生存率和无瘤生存时间。目前多主张放疗联合化疗进行辅助治疗，放疗顺序可为化疗-放疗-化疗、先放疗后化疗、先化疗后放疗。
1.2子宫子宫内膜癌根治性放疗
对于合并内科疾病不能手术或不能耐受根治性手术的患者，可通过阴道超声、核磁共振、CT等影像学检查确定有无子宫肌层浸润、宫腔外浸润及淋巴结转移，综合评估后选择治疗方法。一般治疗原则包括 4 点： 局限于子宫体的肿瘤，G1~G2级肿瘤，无子宫肌层浸润或浸润深度≤50%，影像学未发现淋巴结肿大者，可仅行腔道内照射；②子宫肌层浸润深度50%或G3级肿瘤或子宫宫颈侵犯者，需给予盆腔外照射和腔道内照射； (3)肿瘤向宫腔外扩散，但局限于盆腔，建议盆腔外照射和腔内照射，并酌情考虑化疗；(4)肿瘤向盆腔外扩散，治疗原则上以化疗为主，根据患者具体情况酌情考虑放疗。
根据林仲秋的研究，对于体重超重且有严重心肺疾病不适合手术治疗的患者，应采用根治性放疗，包括腔内近端照射和盆腔外照射，腔内近端照射的治愈率可达70%。
1.3 复发治疗
I 期和 II 期患者的术后复发率约为 15%，大多数复发发生在治疗后 3 年内。局限于阴道或盆腔的复发在治疗后仍有良好的效果。复发后的治疗与复发的部位和之前是否接受过放疗有关。
1.3.1 局部复发的治疗
对于之前未对复发部位进行过放疗的患者，首选对复发部位进行外照射±近距离治疗，剂量≥60 Gy。对于之前对复发部位进行过放疗且仅对复发部位进行过近距离治疗的患者，可选择手术探查和切除。病变局限于阴道内或盆腔淋巴结阳性，术后盆腔外照射+阴道近距离放疗+化疗。病变超出阴道，腹主动脉旁淋巴结或髂总淋巴结阳性，盆腔外照射+腹主动脉旁淋巴引流区照射+化疗。有微小残留的上腹转移灶，化疗±局部外照射。有明显残留病灶的上腹部转移灶，给予化疗+外部照射，然后考虑手术探查和切除+化疗。盆腔外照射前，手术探查切除肿瘤后化疗。
1.3.2 远处转移的治疗
孤立病灶：考虑手术探查性切除，或外部照射或消融治疗+化疗+激素治疗。如果局部治疗无效，则与广泛转移的治疗方法相同。广泛转移：低级别肿瘤，无症状或雌激素受体（ER）孕激素受体（PR）阳性，可考虑激素治疗，进展期建议化疗或姑息治疗。有症状、G2G3、肿瘤较大或ERPR阴性者，建议化疗±姑息性放疗。
02 全身化疗
子宫 子宫内膜癌对化疗敏感。化疗已逐渐成为治疗子宫心内膜癌，尤其是晚期子宫心内膜癌的重要综合治疗措施之一。但在临床治疗过程中，需要根据患者的实际情况制定合适的治疗方案。
2.1 早期子宫心内膜癌患者的化疗。
早期子宫子宫内膜癌患者的辅助化疗仍存在争议。现有指南不支持对Ⅰ～Ⅱ期子宫内膜癌患者进行辅助化疗，但对于高危患者，即低分化患者合并大面积血管浸润，尤其是合并深肌层或侵犯子宫颈部者，可考虑化疗。也有学者报道，即使术后辅助放疗，仍有相当一部分患者存在远处转移，因此多数学者建议加用化疗，推荐的化疗方案为紫杉醇+卡铂。
特殊类型的子宫 心内膜癌，如浆液性癌和透明细胞癌，如果是ⅠA 期（仅适用于总子宫 切除标本中无肿瘤残留的患者），术后可观察化疗±阴道近距离放疗或外照射放疗±阴道近距离放疗； 如果是ⅠB~Ⅳ期，则进行化疗±体外照射放疗±阴道近距离治疗。早期透明细胞癌不一定受益于术后辅助化疗，但Ⅲ期患者可能受益于术后辅助化疗+体外照射。I-III 期癌肉瘤患者可考虑术后放疗后辅助化疗或 "三明cure "方案。
O
stad等人对多个中心的257例IB期、分化较差的子宫子宫内膜样腺癌患者进行了回顾性分析，中位随访时间为3.08年。84.7%的患者进行了盆腔淋巴结和腹主动脉淋巴结评估，其中43%为淋巴结阳性。对于分化不良、深部肌肉浸润的子宫子宫内膜样癌伴淋巴结转移，术后化疗联合外照射可延长总生存期。
PORTEC-3是一项开放性三期随机对照临床试验，比较了卡铂-紫杉醇化疗4个周期与同期放疗后立即单纯外照射的疗效。660例病例入选，包括具有FIGO复发危险因素的I期，即分化较差的子宫子宫内膜样癌合并深部肌层浸润和间质浸润的II期或III期，以及II期或III期子宫子宫内膜样癌、I-III期浆液性或透明细胞性子宫子宫内膜样癌。结果显示，与单纯外照射相比，联合放疗提高了5年无进展生存率（75.5% vs 68.6%，P=0.022），但比较5年无瘤生存率，差异无统计学意义（81.8% vs 76.7%，P=0.109），且联合放疗的不良反应更大。
一项多中心回顾性研究分析了 109 名 III-IV 期子宫内膜癌患者。 .0%（45109例）的患者接受了化疗和放疗加巩固化疗（CRC组），17%的患者接受了放疗加化疗，42%的患者接受了化疗加放疗。3种治疗方案的总生存期和无进展生存期比较显示差异有统计学意义，CRC组的3年总生存期和无瘤生存期分别为88%和69%，RC组为54%和47%，CR组为57%和52%。结果表明，与其他序贯疗法相比，"三明治疗 "疗法可提高晚期患者的生存率。
2.2子宫子宫内膜癌晚期患者的化疗
晚期子宫心内膜癌患者的复发率约为52%，化疗已成为其术后辅助治疗的基础。ⅢA至ⅢB期的推荐方案是全身化疗和体外放疗±腔内放疗。IVA 至 IVB 期患者的主要治疗方式是全身化疗。如果患者能够耐受，建议采用多药联合化疗方案。推荐的化疗方案和药物有卡铂+紫杉醇、顺铂+多柔比星、顺铂+多柔比星+紫杉醇、异环磷酰胺+紫杉醇、顺铂+异环磷酰胺和依维莫司来曲唑。单药，如顺铂、卡铂、多柔比星、脂质体多柔比星、紫杉醇、PD-1 阻断剂 pembrolizumab、托泊替康和异环磷酰胺。
2.3子宫 子宫内膜癌的新辅助化疗
新辅助化疗是指在局部治疗方法（如手术或放疗）实施前进行的全身化疗，目的是早期缩小肿块，杀灭隐形转移细胞，以利于后续的手术、放疗等治疗。目前，新辅助化疗治疗子宫心内膜癌的临床疗效、适用人群、化疗方案、疗效以及化疗后手术时机的选择等仍存在诸多争议。
80%的Ⅳ期子宫内膜癌患者通过新辅助化疗可获得满意的肿瘤细胞减灭术，新辅助化疗可减少手术和住院时间，提高患者生活质量，但无进展生存时间和总生存率并无改善。Zhang K等也认为，新辅助化疗使更多相对中晚期的子宫心内膜癌患者有机会接受手术治疗，缩短了手术时间和住院天数，提高了病灶切除率。然而，Holma
等人通过对260例III-IV期子宫浆细胞癌的回顾性分析发现，新辅助化疗后接受手术治疗的患者住院时间和手术时间缩短，但与接受手术后化疗或放疗的患者相比，接受新辅助化疗组的完全缓解率最低（分别为29.6%对69.9%和86.7%），新辅助化疗后接受手术治疗组与接受手术后化疗或放疗组的复发率相当。 6%对69.9%和86.7%），新辅助化疗后接受手术组的复发率与先手术后化疗组相当，两组的复发率均高于术后放疗或放化疗组。
结论。
总的来说，放化疗作为子宫心内膜癌的重要治疗方式，近年来取得了一定的进展，在一定程度上降低了肿瘤的局部复发率，延长了总生存率和无瘤生存时间。目前，子宫心内膜癌术后辅助化疗和放疗的应用仍存在争议，期待更多大规模的前瞻性试验进行深入探讨。