文丨叶京洁陈艺丹
来源丨医学界肿瘤频道
近年来，肾癌辅助治疗、新辅助治疗毫无疑问是肾癌领域的热点话题。随着靶向药物、免疫抑制剂的使用，国际各指南在此方面的观点也很具争议性。中国抗癌协会泌尿男生殖系肿瘤专业委员会肾癌学组在近期编写发布了《肾癌围手术期药物治疗的中国专家共识》，旨在系统梳理术前、术后的肾癌药物治疗策略。
在中国抗癌协会泌尿男生殖系肿瘤专委会2018年会暨第八届泌尿肿瘤国际论坛期间，《医学界》有幸邀请到中国抗癌协会泌尿男生殖系肿瘤专业委员会副主任委员、天津市肿瘤医院的姚欣教授对该指南进行了深入解读。
01
进一步明确肾癌新辅助治疗的定义及其适用人群
据姚欣教授介绍，该共识的制定采用了“St.Gallen专家共识”的模式，即通过问卷投票、表决讨论等形式最终形成符合国内实际情况的专家共识。由于近期各大期刊发表了若干肾癌大型研究，对临床既有提示价值，也存在众多争议，因此希望该共识的发布有助于中国临床医生在面对“高危患者要不要做术后辅助治疗？哪些人适合做术后辅助治疗？”等问题时，给予一定临床建议及治疗方案的选择。
《肾癌围手术期药物治疗的中国专家共识》也有助于临床医生理辅助治疗的概念，从而根据循证医学证据为患者提供不同的治疗建议。姚欣教授明确道，按照传统的肿瘤治疗学概念来理解，新辅助治疗是指在一个可执行的有计划性的在主要治疗之前给予的辅助性治疗，是肿瘤系统治疗的重要组成部分。而目前国内临床医生通常讲的所谓肾癌新辅助治疗严格来讲说的是术前用药，两者还是有一定区别的。
对于肾癌新辅助治疗适应证的问题，姚欣教授表示：“大多数专家认为，对于一个可以手术治疗的的患者，肾癌术前激酶抑制剂辅助治疗暂时还没有充足的证据，并不建议作为临床的常规的使用。但是对一些无法手术或有绝对适应证需要保肾的患者，我们可以通过这种术前的TKI辅助治疗，来改变原有的治疗计划，让本不能手术的患者有机会进行肾脏切除，这是目前大家的一个基本的共识。”
02
临床研究结果与临床经验仍存在较多争议
争议1：单纯TKI靶向治疗or减瘤性肾切除+TKI靶向治疗？
目前转移性肾癌的标准一线治疗是减瘤性肾切除+TKI靶向治疗，比较减瘤性肾切除和靶向治疗用于mRCC患者一线治疗的CARMENA研究入选了今年ASCO年会的18项突破性临床研究之一，并在大会上公布了最新研究数据。
研究结果表明，单独使用舒尼替尼治疗的患者总生存期高于减瘤性肾切除联尼替尼治疗组，舒尼替尼单用治疗mRCC患者疗效并不亚于减瘤性肾切除联合舒尼替尼。法国团队的这个研究结果是对传统晚期肾癌一线治疗模式的挑战。不过CARMENA研究虽然给我们带来了颠覆性的认识，但对于这个研究，仍需要更多循证医学证据来加强其说服力，从而指导临床实践。
姚欣教授进一步强调说：“在共识会上，百分之百的专家认为对于mRCC的患者减瘤性肾切除还是有生存意义的。共识也强调，并不是所有患者都适合做减瘤性肾切除。对于中低危的患者，还是能够通过减瘤性肾切除联合TKI靶向治疗得到明显的生存获益。但是对于一些高危患者，就不建议做减瘤性肾切除而推荐选择单纯TKI治疗。事实上，通过我们的专家共识，我认为是较好地解决了临床研究结果与临床经验所出现的冲突。”
争议2：应不应该把术后辅助治疗作为高危肾癌患者的常规治疗手段？
从2016年到2018年年初，陆续发表了ASSURE、S-TRAC2和PROTECT等三个有关肾癌术后TKI辅助治疗的临床研究结果。这三个研究涉及的TKI药物在mRCC一线治疗中的远期生存影响结果都非常接近，然而研究结果却大相径庭。虽然研究结果的差异与不同的研究人群、不同的评估标准等因素密切相关，但这三个结果不同的研究也成为另一个呈现给临床医生的矛盾。
姚欣教授对此表示：“在共识讨论和投票表决会上，我们的专家一致认为不应该把术后辅助治疗作为一个高危肾癌的常规治疗手段。但是在术后TKIs辅助治疗人群选择方面我们仍存在一些分歧，70%-80%左右的专家选择对手术时存在淋巴结转移，或伴有栓的高危或极高危的患者考虑向其推荐进行术后辅助治疗。”
姚欣教授在采访最后说道：“《肾癌围手术期药物治疗的中国专家共识》共酝酿了两年的时间，实际上就在等上述这几个临床研究的结果出来。这些研究设计的问题其实都是我们在临床上经常会遇到的，然而最后几个研究得出来的结论，要么就是自相矛盾，要么就是和我们过去的临床治疗经验有矛盾。因此，我们希望通过这次的专家共识可以在临床工作当中去指导大家遇到这些问题时该怎么去处理，给出很明确的中国肾癌专家共同的声音。“
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