来源：中国抗癌协会肿瘤营养专业委员会、中华医学会肠外肠内营养分会。鼻咽癌患者营养治疗共识》。肿瘤代谢与营养电子杂志，2021，12（8）：600-604
全文
鼻咽癌（NPC）是华南地区常见的恶性肿瘤之一，具有独特的流行病学特点，发病具有明显的地域聚集性。在欧美等西方国家，该病的发病率较低，年发病率仅为（0.22-0.50）10万人[1]；而在中国的广东、广西、海南、湖南、江西、福建等省份，该病的发病率相对较高、 该病的发病率相对较高，尤其是在广东省，年发病率高达（30-80）10 多万人/年[1]。鼻咽癌的病理类型以分化型或未分化型非角化鳞癌为主，对放疗和化疗均高度敏感，放疗是主要的治疗方法。早期患者接受简单的调强适形放疗（i
放疗
放疗
单用局部调强放射疗法（IMRT）治疗早期患者的 5 年生存率已达到 95% 以上；IMRT 联合不同放疗和化疗模式治疗局部晚期患者的 5 年生存率已提高到 60%~80% [2?6]。
除消化道肿瘤外，头颈部肿瘤较其他肿瘤更易发生营养不良，其治疗前营养不良发生率约为24%[7]，在放疗联合化疗过程中营养不良发生率更高达78.6%~88%[7?9]。鼻咽位于头颅中央，周围密布许多重要器官，控制着味觉、嗅觉、咀嚼、吞咽、唾液腺分泌等许多与营养有关的重要生理功能。鼻咽癌发生时，除了肿瘤细胞恶性增殖、肿瘤副产物增多可能导致营养不良外，鼻腔、口腔、口咽、喉咽的大部分黏膜以及唾液腺也会受到影响、 接受放疗的鼻咽癌患者的大部分鼻腔、口腔、口咽、喉咽粘膜和唾液腺受到靶区范围内的高剂量照射，可能会影响患者的味觉、嗅觉、咀嚼、吞咽和唾液腺分泌等重要生理功能，导致口干、味觉和唾液腺分泌失调。这将影响患者的味觉、嗅觉、咀嚼、吞咽和唾液腺分泌等重要生理功能，导致口干、味觉减退、食欲不振、恶心呕吐、口腔黏膜炎、吞咽困难、疼痛等严重的急性和晚期毒性反应；如果患者需要同时接受化疗，则会导致患者的口腔黏膜炎、吞咽困难、疼痛等急性和晚期毒性反应。1 证据 由于营养不良对鼻咽癌患者的生活质量和治疗效果影响较大，近年来，以预防和纠正营养不良为目的的营养治疗逐渐成为鼻咽癌治疗的重要组成部分。福建省肿瘤医院选取133例治疗初期无转移的局部晚期鼻咽癌患者，选择新辅助化疗联合同步放化疗为治疗方案，将患者随机分为营养干预组和对照组，分别观察两组患者在治疗过程中体重减轻情况，结果发现，对照组患者体重减轻≥5%的发生率为50. 38%，体重≥10%的患者发病率为8.38%。10%为8.27%；而营养干预组患者体重减轻≥5%的发生率为36.09%，体重减轻≥10%的发生率为3.76%[21]。目前，研究结果表明，早期营养治疗在鼻咽癌的综合治疗中发挥着非常重要的作用，可以预防和及时纠正营养不良，缩短患者因口腔黏膜炎而入院治疗的时间[21]，减少患者在治疗过程中体重的损失[22,23]，提高患者的生活质量[22,24]。1.1 鼻咽癌患者的营养评估 目前，临床上常用的营养评估方法包括相关量表评估、体格检查和实验室检查。 1.1.1 相关量表评估 ①营养风险评估量表： 美国糖尿病协会
营养风险评估量表： 美国糖尿病协会（ADA）指出
美国糖尿病协会（ADA）指出，营养风险筛查是为了了解患者是否存在营养问题，是否需要进行全面的营养评估，临床上最常用的是营养风险筛查2002（NRSS 2002）。
营养风险筛查
风险筛查
i
G2002，NRS2002）。该量表简单、易操作、耗时少，能快速有效地评估患者是否存在营养风险，缺陷是仅适用于成年患者。营养评估量表： ADA 和中国临床肿瘤学会（Chi
营养评估量表：ADA 和中国临床肿瘤学会（Chi
② 营养评估量表： ADA和中国临床肿瘤学会（CSCO）。
ADA和中国临床肿瘤学会（CSCO）肿瘤营养治疗专家委员会推荐首选患者参与的主观综合评估（patie）。
主观
主观综合评估
t，PG?SGA）来评估肿瘤患者的营养状况[26]。PG?SGA是专为肿瘤患者设计的营养状况评估方法，由患者自评和医务人员评估两部分组成，体内内容包括体重、饮食状况、症状、活动和身体功能、疾病与营养需求的关系、代谢需求和体格检查七个方面[27 ]。澳大利亚临床肿瘤学会建议在放疗期间每周评估一次，放疗结束后每两周评估一次，坚持至少6周[28]。
1.1.2 体格检查 目前，评估和监测患者营养状况最常用的临床体格检查指标是体重。一般认为体重下降≥5%为营养不良，体重下降≥10%为重度营养不良。NgK等[29]采用上述指标对38例鼻咽癌患者放疗前、放疗结束、放疗后2个月和6个月的营养状况变化进行评估，结果显示，放疗结束时，患者平均体重下降达10.8%，其中55%为重度营养不良。 2015年，国内开展了一项针对局部晚期鼻咽癌患者接受新辅助化疗联合同步放疗的多中心、前瞻性、观察性临床研究。 最近报道的研究结果发现，在治疗前、新辅助化疗结束时、同步放化疗期间和治疗结束时，入组的176例患者出现营养不良和严重营养不良（体重下降≥10%）的发生率分别为5.8%和0、5.4%和1.8%、69.2%和36.8%、39.7%和14.7%[10]。
此外，体格检查常用的临床指标还包括体重指数、实际体重与理想体重的百分比、腰围或腰臀比、上臂围和皮褶厚度。所有这些指标都直接或间接地反映了患者的脂肪、肌肉储备和流失情况。此外，还可以借助身体成分分析仪等设备检测身体成分，评估患者治疗前和治疗过程中身体成分的变化，指导临床工作。
1.1.3 常见的实验室检测项目包括血清白蛋白、血清前白蛋白、肌酐身高指数（creati
i
高度指数（CHI
dex）、氮平衡、肝酶活性、肌酐尿素水平、电解质水平和体液平衡等，此外，C 反应蛋白也应纳入常规监测，因为它能反映机体的炎症状态。
1. 2 鼻咽癌患者的营养教育 中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会建议，肿瘤患者营养教育的基本内容应包括：宣传肿瘤的病理生理，传授营养知识，提出营养建议、 填写生活质量调查表和营养筛查或评估量表，核对患者的血液和生化检查结果，告知营养筛查和评估的目的，解答患者和家属提出的问题，讨论患者健康和生活质量的个体化问题。与患者及其家属进行沟通，并讨论个性化的营养干预目标。研究发现，与未接受专业营养教育的患者相比，接受专业营养教育的患者营养摄入更好，体重减轻更少，生活质量水平更高，有助于患者顺利完成放疗计划，避免治疗中断的发生[22,30]，并在患者放疗结束三个月后保持良好的营养状况和生活质量[31,32]。
1.3 鼻咽癌患者的营养干预 1.3.1 肠内营养 ①口服补充：肿瘤患者理想的营养摄入方式是口服，建议进食优质、高能量的流质或软食；对于可以口服，同时营养摄入不足的患者，建议增加药膳补充剂[33?35]。这些补充剂可以提供一餐所需的部分或大部分能量和蛋白质，减轻体重下降的程度，并有助于防止治疗中断。但需要注意的是，许多患者依赖补充剂作为摄入能量和蛋白质的重要途径，因此应鼓励患者酌情口服一些食物。鼻胃管补充剂： 由于绝大多数鼻咽癌患者在放疗或放化联合治疗过程中会出现粘膜炎、味觉改变、唾液粘稠、恶心呕吐等明显的不良反应，患者很容易放弃口服进食。鼻饲管是目前最常用的肠内营养管喂养途径，具有无创、简便、经济等优点，在一定程度上可以缓解头颈部肿瘤患者营养摄入不足的问题，减少治疗中断的频率，缩短治疗周期，避免再次住院的问题。胃镜
胃镜下胃造口术（PEG）或空肠造口术（经皮）。
PEG 或空肠造口术（经皮 eouse
胃镜下空肠
ostomy，简称 PEJ）： 这种方法创伤较小，可将管道留置数月或数年，以满足长期进食的需要[37]。与鼻饲管相比，两者在维持患者体重和肺炎等感染发生率方面的差异在统计学上并不显著，但 PEG 或 PEJ 位置不易改变 [38]，不易刺激头颈部粘膜、 由于胃空肠造口术管的直径大于鼻饲管的直径，通过胃空肠造口术管注入的食物和药物更容易通过，不易堵塞[40]。. 不过，也有研究发现，与鼻饲管相比，使用 PEG 或 PEJ 的患者在治疗结束时更容易出现吞咽困难和对管饲的依赖性[38]，因此，即使使用 PEG 或 PEJ，也应建议和鼓励患者保持适量的经口进食。
1.3.2 对肠内营养不耐受的患者，如严重胃肠道反应、肠道功能障碍等，以及肠内营养不足以补充营养需要的患者，可考虑肠外营养，即通过外周静脉或中心静脉输入营养物质。肠外营养的风险高于肠内营养，因为要建立静脉通路，所以容易发生外周或中心静脉感染。如果患者病情好转可以进行肠内营养，应尽早将肠外营养改为肠内营养[40]。
1.3.3 营养素①能量需求：准确预测患者的能量需求是临床营养支持治疗的前提，常用的预测方法有测量法和估计法。前者相对准确，但操作复杂；后者操作简便，临床应用较为广泛。测量法通常采用 Harris?
deict及其修正公式和 Miffli
StJeor公式计算静息能量消耗（resti
静息能量消耗
静息能量消耗（resti ge
diture，REE），但目前尚无鼻咽癌患者每日能量需求的准确数据。欧洲肠外肠内营养学会（Euro?
欧洲肠外
欧洲
dE
teralNutritio
ES? PEN）和《恶性肿瘤患者营养治疗专家共识》建议放疗患者的能量消耗为25~30kcal（kg-d）[33,34]，如合并严重并发症，则为30~35kcal（kg-d），具体情况应根据治疗过程中不同时期营养状况的变化及时调整能量需求②营养素比例： 由于肿瘤的肿瘤性，建议摄入 30~35kcal（kg-d）。营养素比例： 由于肿瘤细胞的糖酵解能力大大增强，是正常细胞的20~30倍，50%以上的ATP来自糖酵解途径。研究发现，糖酵解强度与肿瘤生长速度和侵袭性密切相关，减少葡萄糖供应对肿瘤生长有选择性抑制作用，因此，肿瘤患者应适当增加脂肪供能比例[33]。2017 年 ESPEN 指南提出，对于体重稳定或减轻的肿瘤患者，脂肪比例可从 0.7 g（kg-d）增加到 1.9 g（kg-d ），并适当补充长链ω? PUFA 或鱼油。建议蛋白质供应量为 1.0 至 1.5 克（千克-日）[33]。
2 建议 2.1 所有鼻咽癌患者入院后应常规进行营养评估和全面测量，建议采用NRS2002量表进行营养风险筛查，如有风险再采用PG?SGA量表进行营养评估。
2.2 鼻咽癌患者在治疗过程中应至少每周接受一次NRS2002评估，以便尽早发现鼻咽癌患者的营养风险，及早进行营养干预。
2.3 建议对每位鼻咽癌患者在治疗前进行营养教育。
2.4 营养治疗方式的选择
(1) 为减少感染风险，首选经口进食。
(2)对于鼻咽肿瘤较大或放疗期间有严重口腔粘膜炎影响进食和吞咽功能者，应选择经鼻饲管短期肠内营养，建议患者使用PEG或PEJ。
(3) 肠内营养不足以补充患者的营养需求，应使用肠内联合肠外营养。
(4) 不能耐受肠内营养的患者建议使用全肠外营养。
2.5 鼻咽癌患者能量需要量建议为 25～30kcal（kg-d），合并严重并发症者能量需要量建议为 30～35kcal（kg-d）。
2.6 鼻咽癌患者的营养治疗应适当增加脂肪供能的比例，蛋白质供能建议为 1.0～1.5g（kg-d）。
作者简介
李伟吉林第一大学 医院
共识专家组成员
余世英 华中科技大学同济医学院同济分院 医院
石汉平，首都医科大学北京世纪论坛 医院
中国医学科学院，丛明华北京协和医学院，肿瘤学 医院
庄泽浩福建第一附属医科大学 医院
刘凌翔南京第一附属医科大学 医院
江华四川省医学科学院-四川省人民 医院
徐红霞 陆军军医大学第三附属医院 医院
李铎青岛大学营养与健康研究院
李涛四川省肿瘤 医院
李伟吉林北京大学第一医院 医院
李增宁河北医科大学第一附属医院 医院
张笑天北京肿瘤科大学 医院
陈伟 中国医学科学院北京协和医学院北京协和 医院
陶业轩上海新华交通大学 医学院 医院
