脑转移影响肿瘤患者的生活质量和生存。美国每年新增 20 万例脑转移病例，其中乳腺癌占 10%至 15%。10%至15%的晚期转移性乳腺癌患者在病程中会出现脑转移，这些患者的预后往往很差，而且由于分子分型不同，预后也有很大差异。
不同亚型乳腺癌的脑转移情况
人表皮生长因子受体 2 阳性乳腺癌患者的脑转移发生率最高，HER2 阳性乳腺癌患者的中枢神经系统转移比例为 30% 至 55%。抗 HER2 靶向治疗可延长 BC 患者的生存期，但靶向药物无法穿过血脑屏障，使中枢神经系统成为肿瘤细胞的 "聚集地"，这也是 HER2 阳性乳腺癌患者中枢神经系统转移比例显著增高的原因之一。
三阴性乳腺癌的脑转移发生率为25%至46%，在四种分子亚型中，TNBC更容易发生脑转移。由于其恶性程度高、侵袭性强，脑转移发生的时间明显早于HER2阳性乳腺癌患者。TNBC的预后也是四个亚型中最差的，中位总生存期为6个月，其中PS评分高者为9个月，PS评分差者为3个月。
激素受体阳性乳腺癌的恶性程度明显低于 HER2 阳性和三阴性乳腺癌。这种亚型的脑转移预后较好，发病率较低。中位总生存期为 15 至 17 个月。
乳腺癌脑转移的治疗方法
HER2 阳性乳腺癌
美国临床肿瘤学会2020年年会上讨论了治疗HER2阳性乳腺癌脑转移的新进展。HER2CLIMB试验比较了曲库替尼联合曲妥珠单抗+卡培他滨与安慰剂联合曲妥珠单抗+卡培他滨。结果显示，在291例脑转移患者中，与安慰剂组相比，图卡替尼组的脑部疾病或死亡风险降低了68%；两组的中位OS分别为18.1个月和12.0个月，图卡替尼组的总体死亡风险降低了42%。
HER2CLIMB是首个随机双盲试验，将存在未经治疗、局部治疗的脑转移患者纳入其中，证实了乳腺癌患者可以从免疫疗法中获益。图卡替尼是治疗脑转移的有效靶向药物
来那替尼是一种靶向 HER2 的 2 型激酶抑制剂，与阿帕替
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ib）相似。在SABCS 2020（2019年第42届圣安东尼奥乳腺癌研讨会）上公布了三种来那替尼治疗乳腺癌脑转移的数据，对NALA、NEfERT-T和TBCRC022试验数据的综合分析表明，来那替尼有可能为HER2阳性乳腺癌脑转移患者提供脑转移治疗，为患者带来更多的治疗选择和生存获益。
在III期NALA研究中，来那替尼联合卡培他滨治疗既往接受过≥2HER2靶向治疗的HER2阳性转移性乳腺癌患者，对中心性脑转移的ORR为26.3%，其中包括1例完全缓解；在NEfERT-TII试验中，纳入了治疗无效的HER2阳性转移性乳腺癌患者，来那替尼联合紫杉醇治疗的ORR为26. 纳替尼和紫杉醇治疗中枢性脑转移的疗效ORR为100%；在TBCRC022 II期试验的队列3a中，纳替尼联合卡培他滨治疗未接受过拉帕替尼治疗的HER2阳性脑转移乳腺癌患者的中枢神经系统疗效ORR（中枢神经系统综合客观反应率）为49%。
脑转移患者的药物治疗效果不佳的原因之一是药物分子无法穿过血脑屏障。Krop等人分析了TDM1与卡培他滨+拉帕替尼分别对HER2阳性乳腺癌脑转移患者的治疗效果。结果显示，TDM1能更明显地改善BM患者的OS。
三阴性乳腺癌
三阴性乳腺癌患者的脑转移发生率很高，传统化疗对其疗效有限，因此临床上迫切需要新的分子靶向疗法药物。贝伐珠单抗是一种大分子抗血管生成药物，联合化疗可以提高乳腺癌脑转移患者的临床疗效。有研究证实，一定剂量的贝伐单抗可以延缓脑坏死的发生，有效缓解脑坏死引起的症状，改善患者的卡是功能状态和脑坏死症状。
全脑放疗和立体定向放疗
SRS因其高精度、微创等特点被广泛应用于脑转移瘤的治疗。SRS的剂量是正常脑放疗剂量的1~5倍，适用于3厘米以下的肿瘤，特殊部位可扩大到4厘米。SRS几乎可用于脑转移瘤的所有部位，其毒性与肿瘤部位和放疗剂量有关。急性不良反应少见，可能导致脑水肿短期加重，但颅外症状罕见。9-12 个月后，约有 20%-25% 的患者会出现放疗相关坏死，但多数无症状，无症状放疗相关坏死的发生率<10%。
WBRT是一种对脑组织进行中等强度放疗的局部治疗方法。WBRT的即刻不良反应包括乏力、头痛、恶心、呕吐、脱发和中耳炎，2至4个月后会出现短期记忆力减退，尤其是老年患者。对认知功能有长期影响。
展望
脑转移是晚期乳腺癌的常见并发症。乳腺癌脑转移患者通常病情进展迅速，预后较差。但相信随着研究的不断发展，脑转移的治疗方法会越来越成熟，对乳腺癌脑转移患者实施个体化治疗也会更加精准，从而有效提高患者的生存期和生活质量。
参考文献
[1]. 肿瘤进展》刘大将，杨玉涛郑州第五附属医院大学
[2]. https:www.haodf.comzhua
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