质子疗法治疗脑肿瘤： 孩子无小事！治疗致命脑肿瘤，减少对孩子的伤害
2022 年 7 月 12 日，美国食品和药物管理局发布了针对儿童中枢神经系统（CNS）肿瘤的《NCCN 肿瘤临床实践指南》（NCCN 指南）。这是继儿童急性淋巴细胞白血病、儿童侵袭性成熟 B 细胞淋巴瘤、儿童霍奇金淋巴瘤和肾母细胞瘤指南之后，第五个 NCCN 儿童肿瘤指南。
小儿脑肿瘤是仅次于白血病的第二大常见儿科恶性肿瘤，也是儿童肿瘤相关死亡的主要原因之一。小儿脑肿瘤的治疗与成人脑肿瘤的治疗有很大不同。儿童的身体和认知发育基于大脑和颅内结构的发育，因此最大限度地减少长期副作用是此类治疗的重点。
NCCN小儿脑肿瘤指南》指出，希望获得更好预后的儿童可以选择质子疗法作为传统放射治疗的替代方法。
什么是质子疗法？为什么它能为儿童提供更好的预后？
什么是质子疗法？
质子疗法是一种使用质子束而不是光子束（X 射线）的放射疗法，光子束是最常用的放射疗法。
质子释放的能量远高于用于普通放射治疗的光子。光子可释放 4 至 18 兆电子伏特的能量，而质子可释放 70 至 230 兆电子伏特的能量。
除了能量强度外，这两种辐射束还因粒子的重量不同而具有不同的特性。质子是相对较重的、带正电荷的粒子，在撞击目标时会停止。另一方面，X 射线由光子组成，光子是几乎没有质量的粒子，因此它们能穿过身体的所有部位，包括健康组织。
与光子疗法相比，质子疗法对病灶外正常组织的辐射剂量较低，而对病灶部位的辐射剂量保持不变。根据美国临床肿瘤学会（ASCO）的研究，质子疗法可以将靶点周围组织的辐射剂量减少 60%，并将该剂量完全用于病变部位。
总体而言，质子疗法就像是传统放疗的 "硬件升级"，而三维、适形和调强工具就像是放疗的 "软件升级"。
基于质子和质子束本身的特点，与传统的光子放疗相比，质子治疗具有一些独特的优势：放射剂量更集中于病灶部位、不良反应少、安全性好、继发肿瘤发生率低、治疗过程中痛苦小等。这些特点对颅内放疗非常有利。这些特点都非常有利于颅内病变的治疗，尤其是小儿颅内病变的治疗。
质子治疗在治疗儿童脑肿瘤方面有哪些优势？
与成人肿瘤不同，儿童肿瘤的治疗目标不仅是康复、缓解肿瘤、降低复发风险，更重要的是尽可能保证患儿身心健康的恢复和成长，为患儿将来融入社会、接受教育、寻找工作提供基本条件。家长不仅要关注治疗的疗效，更要关注可能影响孩子未来生长发育的长期不良反应。
质子治疗小儿脑肿瘤在疗效和长期不良反应方面都有显著优势。
由于质子束本身的特性，接受质子治疗的儿童受到的中枢神经系统损伤较小。与使用光子束作为 "武器 "的传统放疗相比，质子疗法对儿童发育的影响较小。从长远来看，儿童患继发性肿瘤的风险较低。
1. 对幼儿的生存有显著好处
通常情况下，放疗对低龄患者造成的远期不良反应较为严重，因此临床一度更倾向于优先使用化疗或肝细胞等进行抢救。在2018年美国放射肿瘤学会年会上公开发表的一项研究中，研究人员评估了质子治疗对≤5岁髓母细胞瘤幼儿的疗效。
共有14名新确诊的幼年髓母细胞瘤患者参与了这项研究，他们的中位年龄为40个月。结果显示，所有患儿的5年总生存率为84%，无复发生存率为70%，只有一名患儿因复发而死亡。
2. 长期随访结果：接受质子治疗的儿童内分泌功能更好。
在一项对77名儿童髓母细胞瘤患者进行的长期随访研究中，40名儿童接受了质子治疗，37名儿童接受了光子治疗，中位随访时间分别为5.8年和7.0年。
他们的研究结果显示，接受质子治疗的患儿甲状腺功能减退症（23% vs 69%）、性激素缺乏症（3% vs 19%）以及其他需要内分泌替代治疗的疾病（55% vs 78）的发生率较低；接受质子治疗的患儿身高标准差评分为（-1.19±1.22）分，接受光子治疗的患儿身高标准差评分为（-2±1.35）分，也就是说，接受放疗的患儿整体身高低于正常儿童的平均水平，但接受质子治疗的患儿身高相对较高。
3. 接受质子治疗的儿童智力发育更好。
在与机构联合开展的一项研究中，研究人员分析了2007年至2018年间接受治疗的髓母细胞瘤患儿的智力发育情况。
在随访期间，研究人员对儿童的智力水平进行了评估，结果显示，接受质子疗法的儿童智力继续正常发展，总体智商、感知推理和工作记忆得分分别提高了0.3分、1.0分和0.1分；而接受光子疗法的儿童智力则显著下降，总体智商、感知推理和工作记忆得分分别下降了0.9分、0.8分和2.2分。
总体而言，使用质子疗法对儿童长期智力水平的发展影响较小。
4. 继发肿瘤的风险较低
由肿瘤治疗引起的不同于原发肿瘤的新肿瘤称为继发性原发肿瘤（seco
dprimaryca
cer）。这是放疗最严重的长期影响，简单地说，就是患者接受放疗后，因为放疗而重新引发另一种癌症。
早些年，由于医疗条件有限，癌症病人接受治疗后的生存期相对较短，能够长期随访的病人很少，因此继发性原发肿瘤的统计数据一直很低。近年来，随着癌症治疗水平的提高，患者的生存期大幅延长，继发性原发肿瘤的发病率（似乎）也随之增加。近年来的一些论文指出，在接受放疗的患者中，继发性原发肿瘤的发生率已接近 20%。
这种情况尤其威胁着一个特殊癌症患者群体--儿童、青少年和年轻成人癌症患者的生命。与老年人相比，儿童和青少年癌症患者的 5 年生存率更高，接近 80%。这意味着他们更有可能面对那些长期的不良影响，比如第二个原发性肿瘤。
然而，质子疗法能有效降低继发性肿瘤的发病率。根据《Ca
cer》上发表的一项研究数据显示，质子疗法可将癌症患者接受放疗后罹患继发性原发肿瘤的风险降低约69%，其中前列腺癌降低82%，头颈部癌症降低58%，乳腺癌降低38%。
希望为孩子尝试这种疗效更好、副作用更小的新疗法的爸爸妈妈们可以联系遗传学药物汇，医学系的教师们可以提供帮助。
3 岁前的儿童可以患质子病吗？
儿童脑肿瘤的高发年龄是5至8岁，但任何年龄都可能发生。针对整个大脑和脊髓的放射治疗通常已经适用于年龄在 4 到 18 岁之间的大龄儿科患者；但对于 4 岁以下的幼儿来说，这些类型的疗法可能会对中枢神经系统造成非常严重的损伤，甚至是长期损伤。
但对于这类患者来说，质子疗法是一种相对安全且有益的选择。
发表在《儿科血液与癌症》（Pediatric Blood and Cancer）杂志上的一项研究分析了质子疗法对这部分不适合接受常规放射治疗的幼儿的治疗效果。14 名儿童接受了手术和化疗，然后接受了质子治疗。结果显示，5 年生存率为 84%，无复发生存率为 70%。从历史数据来看，未接受放疗的儿童的生存率通常在 30% 到 60% 之间。
哪些小儿脑肿瘤适合质子疗法
大多数适合接受传统放疗的儿童和一些不适合接受传统放疗的儿童都适合接受质子治疗。主要适应症包括
1. 大脑和中枢神经系统肿瘤
星形细胞瘤、非典型畸胎性横纹肌肉瘤（ATRT）、颅咽管瘤、室管膜瘤、颅内生殖细胞瘤（生殖细胞瘤）、低级别胶质瘤、髓母细胞瘤、脑膜瘤、视神经肿瘤、视下丘脑胶质瘤、原始神经外胚层肿瘤（颅内 PNETs）等。
2、实体瘤
软骨肉瘤、脊索瘤、尤文氏肉瘤、神经母细胞瘤、横纹肌肉瘤（及其他软组织肉瘤）、软组织肉瘤、肾母细胞瘤、头颈部其他肿瘤等。
3、淋巴瘤
霍奇金淋巴瘤、非霍奇金淋巴瘤。
小水槽有话说
长期以来，受限于设备成本、场地成本等，质子治疗价格居高不下。但近两年，国产设备的研发制造开始逐步取得重大突破，质子治疗 "国产化 "成为可能。
如果这项技术走向成熟，彻底实现国产化，那就意味着，日美等医疗水平发达国家对于这项新技术的垄断被打破。原来，一个患者想要接受质子治疗，仅一次治疗就需要花费数十万美元，而现在只需要几万美元！
相信经过这次疫情的爆发，大家都看到了我国在医疗领域取得的成就--我们在很多方面正在追赶甚至超越曾经遥不可及的发达国家。
癌症被称为 "百病之王"，而癌症的治疗更是顶尖医疗技术的集大成者。癌症治疗水平的进步，代表着医学领域各方面的进步；相应地，癌症治疗水平的提高，与各领域的发展密不可分。
目前，我国对医疗行业的重视程度、投入力度越来越大，相信在不久的将来，国内患者就能享受到最新药物、最顶尖的技术，抗癌之路也会越走越平坦、越走越宽广！