宫颈癌发病、死亡趋势及预防策略研究进展
黄柳叶，赵学莲，赵方辉（国家癌症中心肿瘤医院流行病学部 国家肿瘤临床医学研究中心 中国医学科学院北京协和医学院，北京 100021）
基金项目：
国家重点研发计划
通讯作者：赵方辉
赵方辉E-mail：zhaofa
gh@cicams.ac.c
摘要】 基于GLOBOCAN2020和中国肿瘤登记年报数据，对中国肿瘤登记年报进行了分析。本文基于GLOBOCAN2020数据和《中国肿瘤登记年报》，总结了世界和中国宫颈癌发病和死亡趋势，归纳了中国宫颈癌三级防控的发展、现状和挑战，探讨了如何完善中国宫颈癌防控网络，以实现世界卫生组织（WHO）"90-70-90 "目标，最终实现 "消除宫颈癌 "的愿景。我们还探讨了如何完善中国宫颈癌防控网络，以实现世界卫生组织的 "90-70-90 "目标，最终实现 "消除宫颈癌 "的愿景。
关键词：宫颈癌 宫颈癌；GLOBOCAN；预防；疫苗；筛查
宫颈癌可防可控，但仍是影响女性生殖健康的一大肿瘤。2018年，世界卫生组织提出了在21世纪末实现消除宫颈癌的美好愿景[1]，2020年11月，世界卫生组织又发布了《加速消除宫颈癌全球战略》（GLOBOCAN），强调2030年要实现以下目标：90%的女童接种人乳头状瘤病毒（human papillomavirus，HPV）全程疫苗[2]；2030年，90%的女童接种人乳头状瘤病毒（human papillomavirus，HPV）全程疫苗[3]；2030年，90%的女童接种人乳头状瘤病毒（human papillomavirus，HPV）全程疫苗[4]。
15岁前接种乳头状瘤病毒（HPV）疫苗；70%的妇女分别在35岁和45岁时接受高质量的宫颈癌筛查；90%确诊为宫颈癌前病变或宫颈癌的妇女得到治疗和管理[2]。清楚地认识全球和中国宫颈癌的负担，充分了解中国宫颈癌防控现状，对于推进中国宫颈癌防控事业，实现 "90-70-90 "最终消除宫颈癌的目标具有重要意义。本文将以GLOBOCAN2020和中国肿瘤登记年报数据为基础，总结世界和中国宫颈癌发病和死亡趋势，归纳中国宫颈癌三级防控的发展、现状和挑战，展望中国 "消除宫颈癌 "的未来。
1 中国及世界宫颈癌发病和死亡趋势
根据GLOBOCAN的最新数据，2020年全球将新增宫颈癌病例60.4万例，粗发病率为15.61万例，全球年龄标准化发病率为13.31万例；死亡病例34.2万例，粗死亡率为8.81万例，全球年龄标准化死亡率为7.31万例[3]。宫颈癌是 23 个国家妇女的第一位发病肿瘤，也是 36 个国家妇女的第一位肿瘤死因[3]；就发病率和死亡人数而言，宫颈癌是世界上第四位最常见的女性肿瘤，分别占女性肿瘤总发病率和总死亡人数的 6.5%和 7.7%[3]。全球宫颈癌的发病率和死亡率分布极不均衡，发展中国家的发病率和死亡率分别是发达国家的 1.7 倍和 2.4 倍 [3]。宫颈癌发病率和死亡率最高的地区集中在撒哈拉以南非洲，其中东非最高，分别为 4.011 亿人和 2.861 亿人[3]，而在澳大利亚和新西兰等发达地区，发病率和死亡率分别低至 5 610 万人和 1 610 万人[3]。自 1999 年首次发布肿瘤数据库 GLOBOCAN 以来，数据显示全球宫颈癌发病和死亡人数一直在增加[3-8]，预计到 2040 年，将有 798 000 例新发病例和 481 000 例死亡病例，增幅为 32.0%[9]。GLOBOCAN最新数据显示，2020年我国宫颈癌新发病例11万例，较2018年增加约3.5%，占我国女性肿瘤总发病率的5.2%，在女性肿瘤发病排序中居第六位，粗发病率为15.61万，世界年龄标准化发病率为10.71万[10]；死亡5.9万例，较2018年增加约23. 0%，与2018年相比 增加约23.0%，占女性肿瘤死亡总数的5%，在女性肿瘤死亡排序中居第七位，粗死亡率为8.41万人，世界年龄标准化死亡率为5.31万人[11]。就发病率和死亡人数而言，它是仅次于印度的世界第二大宫颈癌疾病负担国。预计到 2040 年，中国宫颈癌发病人数将达到 116,000 例，比 2020 年增加 5.7%，死亡人数将达到 75,000 例，比 2020 年增加 26.3%[12]。
GLOBOCAN2020 中的宫颈癌发病率和死亡率数据来源于 2010 年至 2012 年符合 GLOBOCAN 质量要求的 92 个肿瘤登记处的肿瘤数据，并通过对 2020 年人口应用加权简单平均法得出；发病率和死亡率按照 60% 城市地区和 40% 农村地区的比例估算[12]。发病率和死亡率按照 60% 城市地区和 40% 农村地区的比例估算[13]。中国肿瘤新发病例和新死亡病例的最新估计值是根据《中国肿瘤登记年报 2018》，选取 2015 年符合质量要求的 368 个肿瘤登记机构报告的最新数据，结合当年相应的全国人口统计数据[14]。宫颈癌研究结果显示，2015年宫颈癌新发病例为11.1万例，粗发病率为16.56万例，世界年龄标准化发病率为10.86万例； 死亡人数为 3.4 万人，粗死亡率为 5.04 万人，世界年龄标准化死亡率为 3.15 万人[14]；这表明宫颈癌的发病率和死亡率农村地区高于城市地区，中部地区最高[14]。2000-2015 年间，中国宫颈癌的全球年龄标准化发病率和死亡率分别以年均 8.9% 和 5.4% 的速度增长。2 宫颈癌三级防控的现状与挑战
2.1 一级预防--HPV疫苗 HPV疫苗是宫颈癌一级预防最有效的手段。自2016年起，我国先后引进了二价和九价HPV疫苗。2019 年底，首个国产 HPV 疫苗也获批上市。然而，目前国内HPV疫苗接种率较低，到2020年底，我国市场流通的四价HPV疫苗仅接种约3500万剂[16]。作为国内最早引进HPV疫苗的城市之一，上海在2017-2019年期间，仅有2.83%的9-45岁女性全程接种了HPV疫苗，在9-14岁的女童中，接种率更是低至0.55%[17]。价格 HPV疫苗价格价格昂贵、疫苗供应短缺、公众健康意识不足是接种率低的重要原因[18,19]。
2.2 二级预防--宫颈癌筛查 中国自 2009 年启动农村妇女宫颈癌免费筛查项目，十年来不断积累经验，优化技术和筛查 管理流程，逐步扩大受益人群覆盖面，取得了良好效果。部分省、市、自治区，如海南省、北京市、重庆市，已试点为城市适龄妇女提供免费的HPV检测、宫颈液基细胞学检查或二者的结合，但全国大部分地区的妇女仍主要依靠机会性筛查。2015 年的一项全国抽样调查显示，曾经参加过宫颈癌筛查的 20-64 岁妇女人数在城市地区仅为 30.0%，在农村地区则低至 22.6%[20]。目前，宫颈癌筛查项目的资金来源包括中央转移支付、省级配套资金、地方政府民生项目等，尚未形成畅销的投入保障机制；此外，基层服务能力薄弱、发展不平衡、妇女缺乏相关知识等因素也是宫颈癌筛查项目的重要原因[21]。2.3 三级预防--宫颈上皮内病变和宫颈癌的治疗与管理 规范化诊治和随访管理是影响宫颈上皮内病变和宫颈癌患者生存和预后的重要因素。在确定患者的治疗方案时，应充分考虑患者的年龄、婚姻及生育状况、阴道镜及病理检查结果、随访情况、治疗条件等，避免治疗不当或过度治疗[23]。中国宫颈癌的 5 年生存率已从 2003-2005 年的 45.4%逐步提高到 2012-2015 年的 59.8%，平均提高了 4.5%[24]；尽管这与日本、韩国、瑞士等发达国家相比仍有一定差距，这些国家的宫颈癌生存率已达到 70%以上[25]。但这也是中国肿瘤早期诊断和治疗服务质量提高的重要证明[24]。此外，与世界趋势一致的是，中国宫颈癌的 5 年生存率随着年龄的增长而逐渐降低，2012-2015 年期间，小于 45 岁年龄组的宫颈癌 5 年生存率为 83.4%，而 75 岁及以上年龄组的宫颈癌 5 年生存率则低至 36.4%[24]。目前中国老龄化进程加快，老年患者的社会经济地位较差，且在确诊时往往伴有其他疾病[25]。3 优化宫颈癌三级防控网络
3.1 提高战略高度，加强政府参与 《中华人民共和国国民经济和社会发展第十四个五年规划纲要及 2035 年远景目标》提出 "全面推进健康中国建设"，强调把保障人民健康放在优先发展的战略地位。在 "十四五 "开局之年，相关指标和措施被明确纳入《中国妇女发展纲要》、《中国儿童发展纲要》和健康城市建设中，从国家战略层面推动宫颈癌防控工作。要进一步加强中央与地方政府的协调，从群众实际需求出发，整合政府、教育、医疗、经济、媒体等资源，建立多方联动的立体化宫颈癌防控体系和工作机制。
3.2 加强科普和健康教育，提高公众健康意识 加强科普和健康教育，提高公众对宫颈癌防控的认识，提高妇女作为自身健康第一责任人的健康意识，是促进宫颈癌早诊早治的重要环节。加强学校教育，编写宫颈癌防控核心知识教材，开展专题学习讨论活动。充分发挥医疗卫生机构和医务人员的专业优势，强化医务人员的健康教育意识和健康教育传播技能，做好相关健康教育和宣传工作。充分发挥妇联组织、社会团体和基层医疗卫生机构组织发动群众的优势，广泛宣传宫颈癌防治知识和相关政策，形成宫颈癌早诊早治的良好社会氛围。
3.3 整合优势科技，提高宫颈癌防控网络服务效率 将 HPV 疫苗纳入国家免疫规划是快速、显著提高疫苗接种覆盖率的最佳途径。随着未来更多国产疫苗的上市，青少年两剂次HPV疫苗接种模式的普及[2]，甚至单剂次接种的证据越来越多[26]，将提高疫苗生产能力，降低接种成本，优化接种程序，从而促进HPV疫苗的推广和普及。推广 HPV 检测有助于提高基层筛查效率和人群覆盖率。HPV 检测灵敏度高、结果读取客观快速，被世界卫生组织和越来越多的指南推荐为宫颈癌初筛技术[2,27]，HPV 检测支持妇女自我采样，使宫颈癌筛查更加普及[27]。中国一项基于人群的随机对照临床研究表明，与宫颈细胞学、醋酸和鲁戈尔碘溶液染色肉眼检查相比，高危型 HPV 检测能有效提高高度癌前病变的检出率，且阴性预测值更优[28]。在治疗和管理方面3.4 通过试点积累经验，由点到面加强我国宫颈癌综合防控网络建设。通过试点，先因地制宜探索区域性宫颈癌防控策略，积累多样化的实践证据，再从整体上加强宫颈癌防控网络建设。内蒙古鄂尔多斯市于2021年为全市13至18岁女性群体免费接种HPV疫苗，并自2022年起，每年为当年新增的13岁以上全市女性免费接种HPV疫苗，成为我国首个将HPV疫苗纳入免疫规划的地区。此外，鄂尔多斯，我市还将为35至64岁女性市民提供免费 "两癌 "检查，并对确诊为 "两癌 "的妇女及时进行治疗；进一步探索和优化 "两癌 "检查服务模式和项目。"'两癌'检查服务模式和项目 "是我市结合 "两癌 "工作实际，建立制度化、规范化的长效激励机制。鄂尔多斯市结合地方特色和以往项目经验，分阶段对不同年龄段妇女进行宫颈癌综合防控干预的模式，对其他地区宫颈癌综合防控网络建设具有重要的借鉴意义。
4 摘要
宫颈癌发病率和死亡率在全球的分布和趋势，反映了不同国家或地区在健康方面的不公平。我国在宫颈癌三级防控方面取得了一定进展，但距离世界卫生组织 "90-70-90 "目标还有一定距离。2020 年新型冠状病毒肺炎爆发，医疗资源大幅向抗击疫情倾斜，宫颈癌疫苗接种、筛查、治疗等医疗卫生服务滞后，宫颈癌防控挑战更加严峻；但同时也迎来了医疗卫生资源将大幅向抗击疫情倾斜的时期，宫颈癌防控挑战更加严峻。宫颈癌防控挑战更加严峻，但也迎来了全世界、全民关注公共卫生的新机遇，加强我国宫颈癌综合防治工作，有利于健康中国建设，加快全球根除宫颈癌的进程。