一、初次面诊
那是临近春节的一天，肿瘤科此时患者并不多，基本都出院回家等待过年，我们也开始了调休，正好是我值班，马上到中午的时候，病区里一对老夫妻缓慢走过来。不只是冬季的冷涩，还是心情的原因，老奶奶的面带愁容、瑟瑟发抖，老爷子精神一般，略感乏力。除夕佳节，不到万不得已，没人愿意此时办理住院。我看见老两口进来，立马迎了上去，扶老两口坐在医师办公室的座椅上，并安排护士给老两口倒了热水。待老两口略作休息后，我对他们说：别着急，慢慢说，是老爷爷不舒服还是老奶奶不舒服。老爷子颤抖着从口袋里拿出一张快要揉碎的胃镜报告单给我看：胃癌，胃窦癌，病检提示：印戒细胞癌。我安慰老两口，别着急，先安排住院，会有办法治疗的。
二、治疗经过
我帮老爷子尽快办好住院手续，安排好床位，然后做了查体：全身皮肤无黄染及苍白，心肺无异常，浅表淋巴结未肿大，腹部平坦、未及包块，未见肝异常。剑突下区域深压痛，无肌紧张，无震水音，移动性浊音(-)，肠鸣音正常，直肠指检无异常。双下肢轻度水肿。追问老爷子病史，他说只是最近几个月感到腹部不舒服，吃完东西不消化，有时候打嗝的味道还很重，体重也明显减轻了，所以再三天前查了胃镜，没想到既然是胃癌，由于疫情原因，外地的儿女也没办法回来，只能老夫妻两来医院治疗，说完，老夫妻二人坐在病房里相对无话。
我急忙安慰老两口，没事，虽然确诊了是胃癌，但是目前的医疗条件这么好，相信我们一定有办法治疗的，不过我还要进一步给您完善一下其他的检查，然后确定最佳治疗方案，住院期间你们有什么困难，我们医师和护士这么多人呢，都可以帮到你们，就把我们当亲人好了，听了我的一番话，老两口的眉头舒展了好多，说真是谢谢你们，从办理住院到现在我们都看在眼里，你们真的很热心，该做什么检查、该怎么治疗我们听你的。之后继续完善相关检查，检查期间给予补液、脂肪乳营养支持等对症治疗，嘱老爷子高蛋白饮食，尽量吃点软食及流质饮食，同时加强心理辅导。
完善上腹增强CT提示：胃窦病变，与胰腺关系不清，多考虑胃窦癌，肝胃间隙、胃窦周围多发转移淋巴结(较大者约3.5×2.5cm)cT4bNM。胃癌标志物中CEA、CA199、CA72-4三项指标高于正常10倍左右，生化提示：白蛋白及总蛋白略低。看到这样的结果，我真替老爷子捏了一把汗，目前老爷子虽然没有出院幽门梗阻症状，但是病期不容乐观，已经失去了手术机会，根据胃癌诊疗指南，目前的最佳治疗方案就是化疗，我怕老爷子一时不好接受，只能说了善意的谎言，对说老爷子说病期大概是中期，需要通过化疗药物进行治疗，经过这几天的接触，老爷子很信任我们，对我说就按照我们制定的方案进行治疗。
由于疫情原因，老爷子在外地的儿女都没办法过来，我只能通过电话详细向他们沟通了老爷子的病情及治疗方案，他们都对同意我们推荐的治疗方案，说爸妈给他们说了，我们就像亲人一样对待老两口，所以充分信任我们。经过这几天的营养支持治疗，老爷子的营养不良状况明显改善，目前各项指标完全可以耐受正常的化疗，随即根据胃癌诊疗规范为老爷子制定一线的经典化疗方案：奥沙利铂+替吉奥(SOX方案)。
SOX方案是胃癌患者的常用治疗方案，主要包括奥沙利铂和替吉奥两种药物。奥沙利铂通过产生水化衍生物作用于DNA，形成链内和链间交联，从而抑制DNA的合成，产生细胞毒作用和抗肿瘤活性。而替吉奥胶囊是由替加氟、吉美嘧啶、奥替拉西以1：0.4：1的比组成的口服复方制剂。治疗期间过程中观察患者的不良反应给予相应的处理，同时告诉患者需要注意饮食习惯，避免进食不容易消化的食物，比如辛辣刺激、硬质食物，同时加强高蛋白饮食，化疗期间给予预防恶心、呕吐药物处理，所以治疗期间患者胃肠道反应不是特别严重，同时定期复查血常规及生化未见明显异常。
结果行SOX方案新辅助化疗3周期复查上腹增强CT提示胃窦病变及肝胃间隙、胃窦周围多发转移淋巴结(较大者约3.5×2.5cm)，较前大致相仿。期间于胃镜取检组织蜡块行PD-L1基因检测示：CPS≥40。看到这个复查结果我心里很不是滋味，看来一线化疗方案无明显效果，难道真的走投无路了吗?想到老夫妻对我们的信任和期盼的眼神，考虑患者SOX方案化疗效果不明显，随即安排了全院多学科会诊讨论治疗方案，经会诊后于最后决定更换方案化疗联合免疫检查点抑制剂“特瑞普利单抗注射液+紫杉醇+卡铂注射液”治疗，据有关专家共识证明：特瑞普利单抗注射液联合化疗治疗不可切除的局部晚期、复发性或转移性胃可以明显提高(PD-L1)阳性人群的总生存期。希望能有好的结果吧。
奇迹终于发生了，更换治疗方案3周期后复查上腹部增强CT示：胃癌治疗后复查，胃窦部胃壁不均匀性增厚并异常强化，较前胃壁增厚程度明显减轻;肝胃间隙、胃窦周围多发增大淋巴结(1.6×1.3cm)，较前减小。老爷子的症状及一般状况也明显改善。免疫治疗+二线化疗效果这么好，所以继续原方案治疗5周期，5周期后复查CT与上次相比较：胃窦病变及肝胃间隙淋巴结再次缩小20%左右。目前老爷子治疗疗程结束，定期复查随访中，病情稳定。
三、治疗效果
该患者胃癌中晚期，失去手术机会，给予奥沙利铂+替吉奥方案一线治疗3周期后效果不佳，结合患者PD-L1基因检测示：CPS≥40，据有关专家共识证明：特瑞普利单抗注射液联合化疗治疗不可切除的局部晚期、复发性或转移性胃可以明显提高(PD-L1)阳性人群的总生存期。所以经过全院多学科会诊后调整化疗方案及追加免疫治疗后8周期后效果极其明显，极大的提高了不可切除胃癌患者的生存率、改善了生活质量。
四、注意事项
嘱患者处理好饮食与化疗药物作用高峰时间的关系：1.在饮食上，要处理好饮食与化疗药物作用高峰时间的关系，避免在药物作用的高峰期进食。2.必须给予充足的营养和丰富的维生素，以补气生血。3.也可依靠服用有抗肿瘤及补脾益肾作用的中药来增强免疫功能，提高抗病能力。平时医师细嚼慢咽以促进消化：细嚼慢咽对消化食物是极有帮助的，咀嚼是消化食物的第一步，反复咀嚼能促使唾液分泌，咀嚼愈细，愈能增加食物与胃肠道的接触面积，有利于营养的吸收，促进消化。
五、个人感悟
该患者初次就诊时已是胃癌中晚期，失去手术机会，给予奥沙利铂+替吉奥方案一线治疗3周期后效果不佳，之后我们结合患者PD-L1基因检测示：CPS≥40，所以经过全院多学科会诊后调整化疗方案及追加免疫治疗后8周期后效果极其明显，极大的提高了不可切除胃癌患者的生存率、改善了生活质量。通过该患者的诊疗方式我有以下感悟：1.对于一线治疗不理想的晚期胃癌患者，可以更换二线治疗方案或者在化疗的基础上追加免疫治疗、靶向治疗来起到1+1>2的效果;2.免疫治疗近几年来发展迅速，是当今肿瘤领域的重大突破，已经成为继手术、放疗、化疗、靶向治疗后的另一有效治疗手段，所以对于病检PDL-1CPS检测为阳性的患者，免疫治疗+化疗方案明显优于单纯的化疗，这将是今后肿瘤治疗的新方向。
