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有多少保险的拒赔是自述病史引起的!?

2025-04-24 08:06guanwanhua22960

曾经看到一个网友的案例,她的父亲因为“口述病史”疏忽,然后被保险公司以“既往疾病未如实告知”拒赔。

2019年3月底,她给父亲投保某百万医疗险。12月,其父因胸痛就医。

当时医生问以前有没有什么疾病,她父亲说有糖尿病,医生问多长时间,她父亲说应该1年,然后医生就写下了“1年糖尿病史”。

但实际上,她父亲是7月份在镇卫生院查血,发现血糖有点高,医生让他买点降糖药吃,吃了大概2个月。

然后,包括本次查血在内,没有任何住院记录、门诊记录、体检记录能证明“糖尿病史”。

2020年3月份,她申请理赔,保险公司拒赔。但说明可以联系医院改病历。只是,出院已经过了2个月,医院方是不接受改病历的。

看到这我表示很无奈。

正常情况下,如果病历书写错误,只要病历还没有进入档案室归档,都有机会找到当时的医生更改病历。但是归档之后,就不允许更改了。

案例中保险公司也不是恶意拒赔,提交的理赔资料里写了“1年糖尿病史”,正好不符合投保前的如实告知,拒赔才是正常的。而且还提醒了可以去改病历。


这就很矛盾了,保险公司给予理赔的机会,但要合规,且允许去改病历;医院也允许改病历,但是必须在限定时间内,过了时间改病历也是不合规。

如果纯粹是医生失误写错病历,那么更改还要容易些。如果是患者的错误,那就很不好更改了,可能提起诉讼也无济于事。

那么怎样避免病历等医疗记录引起的理赔纠纷呢?

最重要的当然是在投保时要如实告知啦!

如果连这个都不满足,被保险公司查出来后拒赔是很正常的。

除此之外,还要注意下面几点:

不要在等待期体检

有些人买了保险后,没多久,单位组织体检,反正免费的,那就去吧。结果去体检,身体的一些毛病被查出来了,这就是给自己找麻烦呀。虽然检查到这些不一定就不能理赔,但是多一事不如少一事。切记,买了保险后,尽量在等待期过后再去体检。

也不要有个发烧感冒就往医院跑,少点医疗记录,就少出错。

自述病史不要乱说

2017年,国家卫生计生委发布《关于印发电子病历应用管理规范的通知》,要求“门诊电子病历由医疗机构保管的,保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年住院电子病历保存时间自患者最后一次出院之日起不少于30年。”自2017年4月1日起施行。

现在医院看病基本使用电子病历,这也就意外着30年间任何一次住院病历都可以被查到,门诊的疾病史也可以被查到。

一个细微病也有可能被加费,一次住院记录也有可能被拒保/拒赔。

因此自述病史要保证真实性,不隐瞒,但是也不要无中生有。

说个案例:

母亲之前投保了某重疾险,投保前体检一直正常,从未住过院。一年半后因为乳腺癌住院。医

生问父亲:病人有糖尿病史吗?

父亲不太确定,就说:她平时特爱吃甜食,又这么胖,说不定早就有了啊!。

医生又问:那有多长时间了?

结果父亲来一句:你就写两三年吧,这些都无所谓。

于是医生在病历上写下,既往糖尿病史三年。父亲看都没看,就签字了。结果递交理赔资料给保险公司后,保险公司以投保时未如实告知既往病史拒赔。

大家一定要记得自己是有保险的人,在记不清楚具体时间的情况下,千万不要跟医生说:

我n年前就头痛了

我n个月前就感觉不舒服了

我有n年xx病史了

……

如果还没有买保险或者近期打算买保险,更不能瞎说。

这些描述对医生诊断病情帮助不大,但是医生把你说的这些话写在病历里,很容易导致保险理赔纠纷,保险公司有理由怀疑你是带病投保。

疾病以外的原因一定写清楚

如果是由意外或其他造成的,一定要医生将真实意外事由写进病历本关于病历。

尽量去公立医院就诊

就诊一定要去公立医院,最好二级以上,私人诊所是没办法报销的。

医保卡不要外借。

医保卡不要借给别人用,更不要外借给别人买高血压、糖尿病这类药,理赔时被查到这些用药记录,保险公司都会算在你头上。

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