一、初次面诊
昨日，我在肿瘤科门诊接诊了刘先生，今年57岁，他既往有胆道结石病史，一周前因皮肤、巩膜黄染前来肿瘤科就诊，据他描述，一个月前无明显诱因下出现皮肤和巩膜发黄，伴有食欲缺乏，体重减轻等症状，给他做腹部体格检查过程中，发现他右上腹似乎能触及肿大的胆囊，无明显压痛及其他不适。结合刘先生胆道结石的病史，我意识到胆囊肿大的原因可能不简单，便给他开了腹部CT，检查结果提示：肝右叶占位，考虑胆管细胞癌。结合刘先生的临床表现和CT结果，我初步诊断可能是胆管恶性肿瘤，为进一步治疗便建议刘先生住院，以“右肝胆管细胞癌”收入肿瘤科。
二、治疗经过
为了进一步明确病变的性质以及有无出现其他脏器转移，便为刘先生开了胸、腹部CT检查和细胞病理检查。CT结果提示：1.左肺上叶、右肺中下叶可见实变影，拟两肺感染;2.肝右叶占位，侵犯门静脉、肝右静脉、肝右叶胆管，考虑胆管细胞癌;3.肝门、胰头周围腹膜后可见多发淋巴结肿大，肝内胆管广泛不规则扩张伴胆管结石。在超声引导下，行细胞学穿刺、活检，病理结果提示：(肝)胆管细胞癌，高分化。
从上述检查结果来看，我们判断刘先生胆管细胞癌已经出现了转移，侵犯了周围血管及肝脏组织，并发生了腹腔内淋巴结的转移。根据现行诊治标准，胆管癌侵犯血管及肝脏，发生了多区域的腹腔内淋巴转移，临床分期为ⅢB期，刘先生的胆管癌已进入晚期且出现淋巴转移，暂时无法手术干预。这样的情况下，最优选择为行内科化疗的方式治疗胆管癌，阻止疾病的进一步进展和扩散。
化疗前评估了肝肾功能，完善了三大常规、生化、凝血功能、心电图等检查，检查发现总胆红素明显升高，肿瘤标志物CEA、CA199升高，无明显禁忌症，可以行化疗治疗。由于刘先生病情已进入晚期，根据最新胆管癌指南，我们选择了吉西他滨+白蛋白结合型紫杉醇作为主要治疗方案，同时合并使用信迪利单抗进行抗肿瘤免疫治疗，进行6-8个疗程。白蛋白紫杉醇的副作用是会引发恶心呕吐、四肢麻痹以及僵硬，因此且还有可能会对血管系统带来作用，进而引起心律不齐或者是心肌梗死，重要者还会引起呼吸困难以及鼻腔出血。在使用时，要做好对患者的用药情况的监测。
化疗后第二天，患者精神状态较差，出现恶心、呕吐、食欲降低等药物副作用，遂止吐、止泻、预防水电解质紊乱及酸碱失衡、促进食欲等对症支持治疗后，上述症状有所缓解。化疗后第八天，复查三大常规、生化等各项指标无明显异常，遂办理出院。嘱患者遵医嘱返院完善检查，根据病情决定下一步治疗方案。
三、治疗效果
患者化疗后精神状态尚可，有轻微恶心、呕吐，腹胀、腹泻，无畏寒、发热，无咳嗽、咳痰，无胸闷、气喘，一般情况可。皮肤、巩膜黄染情况明显好转，大小二便均正常，睡眠状况良好，饮食方面以半流质食物为主，少食多餐，胃口一般，体重无明显改变。红细胞、白细胞、血小板轻微降低，暂未出现发热、头痛、寒战、肌痛、乏力和厌食症，治疗效果达到预期，能正常生活和工作。
四、注意事项
患者的病情得到了明显的控制，患者和家属都非常开心，也很是感激我。我嘱咐他们：
1.注意保暖，每周复查血分析及肝肾功能;在化疗后，可能会出现口腔粘膜炎症或皮肤出血点，此时要保持口腔清洁，进食前可用淡盐水漱口，进食后刷牙;必要时报告医护人员进行专门的口腔护理。
2.可进食开胃食品，要少食多餐，避免饱食感。可制作流食，把食物喝下去，也可以闻一些有味的水果，如桔子、橙子等，增强食欲。居室应保持室内空气清新无异味，从而减轻恶心症状。
3.走出房间，多呼吸新鲜空气，或与他人聊天，保持积极的心态。
五、个人感悟
在本案例的治疗方案选择中，我们选择了以吉西他滨合并信迪利单抗的化疗方案为主要治疗方式。根据目前国内专家共识，像本案患者这种不能手术切除或进展期的胆管癌病人，可行新辅助化疗，部分病人可达到肿瘤降期作用推荐吉西他滨为基础的治疗方案，也可联合其他药物或经肝动脉区域治疗，增强抗肿瘤效果。信迪利单抗作为重组全人源抗程序性死亡受体1单克隆抗体(PD1)，可通过激活人体自身的免疫系统，发现并攻击癌细胞，是继化疗、放疗之后的抗癌治疗方式，它属于广谱性药物，可用于治疗多种癌症，作为放、化疗手段的补充。
根据国内、外专家共识及NCCN指南，对不可切除胆管癌病人还可行局部治疗，包括肝脏射频消融、经肝动脉化疗栓塞以及局部放疗放射治疗。对于淋巴结转移这类局部晚期的肿瘤切除，即使肉眼干净了也不能保证能没有肿瘤细胞残留了。而胆肠吻合手术本身不能切得太高，也可能没办法切干净，这些情况下会推荐病人去做一个低剂量的局部放疗。
